Америчка академија за педијатрију: препознавање и лечење поремећаја у исхрани

Увод у препознавање и лечење поремећаја у исхрани

Повећана учесталост и учесталост анорексије и булимијске нервозе код деце и адолесцената учинили су то све је важније да педијатри буду упознати с раним откривањем и правилним управљањем прехраном поремећаји. Епидемиолошке студије документују да се број деце и адолесцената са поремећајима исхране непрестано повећавао од 1950-их па надаље. Током протекле деценије, преваленца гојазности код деце и адолесцената знатно се повећала, праћено нездравим нагласком на дијети и губитку тежине код деце и адолесцената, посебно код приградска подешавања; све већа забринутост због проблема са тежином код деце у прогресивно млађој доби; растућа свест о присутности поремећаја у исхрани код мушкараца; повећава распрострањеност поремећаја исхране међу мањинским становништвом у Сједињеним Државама; и идентификација поремећаја у исхрани у земљама које раније нису имале те проблеме. Процењује се да 0,5% жена адолесцената у Сједињеним Државама има анорексију нервозу, односно 1% до 5% испуњавају критеријуме за булимију нервозу и да се до 5% до 10% свих случајева поремећаја исхране догоди код мужјаци Велики је број појединаца са блажим случајевима који не испуњавају све критеријуме у Дијагностичком и статистичком приручнику менталних Поремећаји, четврто издање (ДСМ-ИВ) за анорексију или булимију нервозу, али који ипак доживљавају физичке и психолошке последице прехране поремећај. Дуготрајно праћење за ове пацијенте може помоћи у смањењу последица наслеђа; Здрави људи 2010 укључују циљ који жели да смањи стопу рецидива код особа са поремећајем исхране, укључујући анорексију и булимију нервозу.

Улога педијатра у препознавању и процени поремећаја у исхрани

Педијатри примарне заштите су у јединственом положају да открију почетак поремећаја у исхрани и зауставе њихов напредак у најранијим фазама болести. Примарна и секундарна превенција се врши скринингом на поремећаје исхране као дела рутинске годишње здравствене заштите, обезбеђивање сталног надгледања тежине и висине, и пажљиво обраћање знакова и симптома тренутног једења поремећај. Рано откривање и управљање поремећајем исхране може спречити физичке и психолошке последице потхрањености које омогућавају напредовање у каснију фазу.

Скрбничка питања о обрасцима прехране и задовољству изгледом тела требају се поставити свим претендентима и адолесцентима као део рутинске педијатријске здравствене заштите. Тежина и висина морају се редовно одређивати (најбоље у болничкој хаљини, јер предмети могу бити скривени у одећи како би се лажно повећала тежина). Непрекидна мерења тежине и висине требало би да се црте на педијатријским графиконима раста како би се проценило смањење у оба случаја која могу настати као резултат ограниченог уноса храњивих састојака. Индекс телесне масе (БМИ), који упоређује тежину са висином, може бити од користи за мерење у праћењу забринутости; БМИ се израчунава као:

тежина у килограмима к 700 / (висина у инчу у квадрат)
или
тежина у килограмима / (висина у метрима у квадрат).

Новоразвијене графиконе раста доступне су за обликовање промјена у тежини, висини и БМИ током времена и за упоређивање појединачних мјерења са популацијским нормама прилагођеним годинама. Потребни су сви докази о неприкладној дијети, прекомерној забринутости за тежину или обрасцу губитка килограма додатна пажња, као и неуспех у постизању одговарајућег повећања у тежини или висини током раста деца. У свакој од ових ситуација пажљиво процените могућност поремећаја у исхрани и затворите праћење у интервалима колико и свака 1 до 2 седмице може бити потребно док се ситуација не постане јасно.

Бројне студије су показале да већина адолесцената изражава забринутост због прекомерне тежине, а многе могу да примене непримерене дијете. Већина ове деце и адолесцената нема поремећај исхране. С друге стране, познато је да пацијенти са поремећајем исхране могу покушати да сакрију своју болест, а обично нису специфични откривају се знакови или симптоми, тако да једноставно одбијање адолесцента не негира могућност једења поремећај. Стога је паметно да педијатар буде опрезан слиједећи узорке тежине и исхране врло уско или се односи на стручњака са искуством у лечењу поремећаја у исхрани када сумња се. Поред тога, узимање историје од родитеља може помоћи у идентификовању ненормалних ставова о исхрани или понашања, мада родитељи понекад могу бити и у порицању. Неоткривање поремећаја храњења у овој раној фази може резултирати повећањем озбиљности болести или даљим губитком тежине у случајевима анорексија нервозе или повећање понашања преједања и испирања у случајевима булимије нервозе, што може знатно отежати поремећај исхране лечити. У ситуацијама у којима је адолесцент упућен педијатру због забринутости родитеља, пријатеља или школског особља да је он или она показујући доказе о поремећају у исхрани, највероватније је да адолесцент има поремећај исхране, било иницијан или у потпуности успостављен. Педијатри морају, стога, озбиљно схватити ове ситуације и не смију се успавати у лажном осећају сигурности ако адолесцент демантује све симптоме. Табела 1 описује питања корисна за изазивање историје поремећаја исхране и Табела 2 разграничава могуће физичке налазе код деце и адолесцената са поремећајима исхране.

---

Почетна процена детета или адолесцената са сумњом на поремећај исхране укључује успостављање дијагнозе; одређивање тежине, укључујући процену медицинског и нутритивног статуса; и обављање иницијалне психосоцијалне евалуације. Сваки од ових почетних корака може се извести у педијатријској установи примарне неге. Америчка психијатријска асоцијација утврдила је ДСМ-ИВ критеријуме за дијагнозу анорексије и булимијске нервозе (Табела 3). Ови критеријуми се фокусирају на губитак тежине, ставове и понашање и аменореју коју показују пацијенти са поремећајем исхране. Напомињемо, студије су показале да више од половине деце и адолесцената са поремећајима исхране можда не испуњава у потпуности све ДСМ-ИВ критеријуми за анорексију или булимију нервозу, док још увек доживљавају исте медицинске и психолошке последице ових поремећаји; ови пацијенти су укључени у другу ДСМ-ИВ дијагнозу, која се назива поремећајем исхране, а која није другачије одређена. Педијатар мора бити свјестан да пацијенти с поремећајима прехране који нису другачије специфицирани захтијевају једнаку пажњу као и они који испуњавају критерије за анорексију или булимију нервозу. Пацијент који је нагло смршао, али који не испуњава пуне критеријуме, јер тежина још није 15% испод те за коју се очекује да ће висина бити физички и психолошки угроженија од пацијента нижег нивоа тежина Такође, код растуће деце, неуспех у постизању одговарајуће телесне тежине и висине, а не нужно и сам губитак тежине, указује на тежину потхрањености. Такође се често догоди да адолесценти имају значајно понашање прочишћавања без епизода преједања; иако ови пацијенти не испуњавају у потпуности ДСМ-ИВ критеријуме за булимију нервозу, могу постати озбиљно медицински угрожени. Ова питања су обрађена у Приручнику за дијагностику и статистику за примарну негу (ДСМ-ПЦ) верзија за децу и адолесценте, који пружа дијагностичке кодове и критеријуме за чишћење и пребоље, дијета и проблеме са телесном сликом који не задовољавају ДСМ-ИВ критеријуми. Уопштено, одређивање укупног губитка тежине и статуса телесне тежине (израчунато као проценат испод идеалне телесне тежине и / или као БМИ), заједно са врстама и учесталост понашања прочишћавања (укључујући повраћање и употребу лаксатива, диуретика, ипекака и дијеталних таблета без рецепта или на рецепт као и употреба гладовања и / или вежбања) служе за успостављање почетног индекса тежине за дете или адолесценте који једу поремећај.

Медицинске компликације повезане са поремећајима исхране наведене су у Табели 4, а детаљи тих компликација описани су у неколико прегледа. Неуобичајено је да се педијатар сусреће са већином ових компликација код пацијента са ново дијагностицираним поремећајем исхране. Међутим, препоручује се почетна лабораторијска процена и она укључује комплетну крвна ћелија, мерење електролита, тестови рада јетре, анализа мокраће и хормон који стимулише штитњачу тест. Можда ће бити потребни додатни тестови (трудноћа у урину, лутеинизирајући и стимулишући фоликуле, пролактин и естрадиол). изводи се код пацијената са аменорејом да би се искључили други узроци аменореје, укључујући трудноћу, затајење јајника или пролактинома. Остали тестови, укључујући брзину седиментације еритроцита и радиографске студије (попут рачунарске томографије или магнетне резонанце снимање мозга или горњих или доњих студија гастроинтестиналног система), треба извести ако постоје несигурности у вези са дијагноза. Електрокардиограм треба обавити на сваком пацијенту са брадикардијом или абнормалностима електролита. Дензитометрија костију треба размотрити код оних аменореја дуже од 6 до 12 месеци. Међутим, треба напоменути да ће већина резултата испитивања бити нормална код већине пацијената са поремећајем исхране, и нормални лабораторијски резултати испитивања не искључују озбиљне болести или медицинску нестабилност код ових пацијената.

Почетна психосоцијална процена треба да обухвати процену пацијентове опседнутости храном и тежином, разумевање дијагнозе и спремност на примање помоћи; процену пацијентовог функционисања код куће, у школи и код пријатеља; и одређивање других психијатријских дијагноза (попут депресије, анксиозности и опсесивно-компулзивног поремећаја), које могу бити коморбидне или могу бити узрок или последица поремећаја у исхрани. Суицидне идеје и историја физичког или сексуалног злостављања или насиља такође би требало оценити. Треба оценити реакцију родитеља на болест, јер порицање проблема или родитељске разлике у приступу лечењу и опоравку могу погоршати пацијентову болест. Охрабрује се педијатар који се осећа компетентно и комфорно у обављању потпуне иницијалне евалуације. Остали би се требали обратити одговарајућим медицинским субспецијалистима и особљу за ментално здравље да би се осигурала потпуна евалуација. Диференцијална дијагноза за адолесценте са симптомима поремећаја у исхрани налази се у Табели 5.

Неколико одлука о третману прати почетну процену, укључујући питања где и коме ће се лечити пацијент. Пацијенти који имају минималне нутритивне, медицинске и психосоцијалне проблеме и показују брзо преокретање свог стања лечити се у ординацији педијатра, обично у комбинацији са регистрованим дијететичаром и менталним здрављем практичар. Педијатри који се не осећају угодно по питању медицинског и психосоцијалног управљања могу ове пацијенте упутити у овој раној фази. Педијатри могу изабрати да остану укључени чак и након упућивања у тим специјалиста, јер породица често цени удобност односа са својим пружаоцем дуготрајне неге. Педијатри угодни за сталну негу и секундарну превенцију медицинских компликација код пацијената са поремећајем исхране могу сами изабрати да наставе негу. Тежи случајеви захтевају укључивање мултидисциплинарног специјалног тима који ради у амбулантним, болничким или дневним програмима.

Улога педијатра у лечењу поремећаја исхране у амбулантама

Педијатри имају неколико важних улога у управљању пацијентима с дијагностицираним поремећајима прехране. Ови аспекти неге укључују медицинско и нутритивно управљање и координацију са особљем за ментално здравље у пружању психосоцијалних и психијатријских аспеката неге. Већина пацијената ће већину свог сталног лечења обављати у амбулантама. Иако неки педијатри у пракси примарне неге могу обављати ове улоге за неке пацијенте у амбулантама на основу нивоа интересовања и стручности, многи педијатри опште праксе не осећају пријатно лечење пацијената са поремећајима исхране и радије упућују пацијенте са анорексијом или булимијом нервозом на негу оних који имају посебне стручност. Велики број педијатара специјализованих за адолесцентну медицину развио је овај сет вештина, са све већи број укључених у управљање поремећајима исхране као део мултидисциплинарног тимови. Поред најтеже погођених пацијената, већина деце и адолесцената са поремећајем исхране биће управљана у амбулантном окружењу од стране мултидисциплинарни тим који координира педијатар или субспецијалиста са одговарајућом експертизом у бризи о деци и адолесцентима који једу поремећаји. Педијатри углавном сарађују са колегама из здравствене неге, исхране и менталног здравља у пружању медицинске, исхране и заштите менталног здравља које захтевају ови пацијенти.

---

Као што је наведено у Табели 4, медицинске компликације поремећаја исхране могу се појавити у свим системима органа. Педијатри морају бити свјесни неколико компликација које се могу јавити у амбуланти. Иако већина пацијената нема поремећаје електролита, педијатар мора бити упозорен на могућност развоја хипокалемичке, хипоклоремичке алкалозе која је последица чишћење понашања (укључујући повраћање и лаксатив или употребу диуретика) и хипонатремија или хипернатремија која је последица пијења превише или премало течности као дела тежине манипулација. Ендокрине абнормалности, укључујући хипотиреозу, хиперкортизолизам и хипогонадотропни хипогонадизам, су уобичајена, са аменорејом која води до потенцијално дугорочног компликовања остеопеније и, на крају, остеопороза. Гастроинтестинални симптоми изазвани неправилностима цревне покретљивости као резултат неухрањеност, злоупотреба лаксатива или упућивање су уобичајени, али су ретко опасни и могу бити потребни симптоматско олакшање. Затвори током препорука уобичајени су и треба их лечити дијеталном манипулацијом и сигурношћу; употреба лаксатива у овој ситуацији треба избегавати.

Компоненте нутриционистичке рехабилитације потребне у амбулантном управљању пацијената са поремећајем исхране представљене су у неколико прегледа. Ови прегледи наглашавају стабилизацију исхране која је потребна као део управљања булимијом нервозе и режима дебљања који су потребни као заштитни знак лечења анорексије нервозе. Поновно увођење или побољшање оброка и залогаја код особа са анорексијом нервозом углавном се врши поступно на тај начин, што доводи у већини случајева до могућег уноса од 2000 до 3000 кцал дневно и повећања телесне тежине од 0,5 до 2 лб по Недеља. Промјене у оброку се уносе тако да се осигура унос 2 до 3 оброка протеина дневно (при чему једна порција износи 3 оз сира, пилетине, меса или других извора протеина). Дневни унос масти требало би лагано да се помера ка циљу од 30 до 50 г дневно. Тежине циљева лечења треба да буду индивидуализоване и на основу старости, висине, стадија пубертета, преморбидне тежине и претходних графикона раста. Код постменархалних девојака, наставак менструације пружа објективну меру повратка у биолошко здравље, а тежина при поновном успостављању менструације може се користити за одређивање циљане тежине лечења. Тежина отприлике 90% стандардне телесне тежине је просечна тежина којом се менструација наставља и може се користити као почетна циљна тежина лечења, јер 86% пацијената који постигну ту тежину наставља менструацију унутар 6 месеци. За растуће дете или адолесценте, тежина циља треба реевалуирати у интервалима од 3- до 6 месеци на основу промене старости и висине. Често су потребне бихевиоралне интервенције како би се охрабрили иначе невољни (а често и резистентни) пацијенти да остваре потребне циљеве за унос калорија и повећање телесне тежине. Иако ће неки педијатријски специјалисти, педијатријске сестре или дијететичари можда бити у стању да се изборе са овим аспектом Само за негу, обично је потребан комбиновани медицински и нутриционистички тим, посебно за теже пацијенти.

Слично томе, педијатар мора сарађивати са стручњацима за ментално здравље да би пружио потребну психолошку, социјалну и психијатријску негу. Модел који користе многи интердисциплинарни тимови, посебно они засновани на окружењу које има искуство у бризи о адолесцентима, јесте да успоставе поделу рада тако да медицинска и нутриционисти раде на питањима која су описана у претходном ставу, а клиничари за ментално здравље пружају такве модалитете као што су индивидуална, породична и групна терапија. Опште је прихваћено да су медицинска стабилизација и нутритивна рехабилитација најважније одреднице краткорочних и средњорочних исхода. Индивидуална и породична терапија, које су посебно важне у раду са млађом децом и адолесцентима, кључне су одреднице дугорочне прогнозе. Такође је препознато да је неопходна корекција неухрањености да би аспекти менталног здравља били ефикасни. Показало се да су психотропни лекови корисни у лечењу булимије нервозе и спречавању рецидива нервозе анорексије код одраслих. Ови лекови се такође користе за многе адолесценте и могу их прописати педијатар или психијатар, зависно од делегирања улога у тиму.

Улога педијатра у подешавањима болнице и дневног програма

Критеријуме за хоспитализацију у установи за лечење поремећаја храњења деце и адолесцената са поремећајем исхране утврдило је Друштво за адолесцентну медицину (Табела 6). Ови критеријуми су у складу с онима које је објавило Америчко удружење за психијатрију. признају да се хоспитализација може тражити због медицинских или психијатријских потреба или због тога неуспеха у амбулантном лечењу да би се постигли потребни медицински, нутритивни или психијатријски напредак. Нажалост, многе осигуравајуће компаније не користе сличне критеријуме, па отежавају деци и адолесцентима с поремећајима исхране да добију одговарајући ниво неге. Деца и адолесценти имају најбољу прогнозу ако се њихова болест лечи брзо и агресивно (приступ који можда није тако ефикасан код одраслих са дугорочним, дуготрајним током). Хоспитализација која омогућава одговарајуће дебљање поред медицинске стабилизације и успостављања сигурних и здравих прехрамбених навика, побољшава прогнозу код деце и адолесцената.

Педијатар укључен у лечење хоспитализованих пацијената мора бити спреман да обезбеди исхрану преко назогастричне цеви или повремено интравенски, када је то потребно. Неки програми често користе овај приступ, а други га примјењују штедљивије. Такође, пошто су ови пацијенти углавном потхрањени од оних који се лече амбулантно, можда ће бити потребно и лечење тежих компликација. Они укључују могуће метаболичке, срчане и неуролошке компликације наведене у Табела 2. Посебна забринутост је синдром поновног храњења који се може јавити код тешко потхрањених пацијената који пребрзо добијају додатке исхрани. Референтни синдром састоји се од кардиоваскуларних, неуролошких и хематолошких компликација које настају због промена у фосфат из ванћелијских у интраћелијске просторе код појединаца који имају тотално смањивање фосфора као резултат неухрањеност. Недавна истраживања показала су да овај синдром може бити резултат употребе оралне, парентералне или ентералне исхране. Потребно је споро спуштање са могућношћу додатка фосфора да би се спречио развој синдрома поновне исхране код тешко потхрањене деце и адолесцената.

Програми за дневно лечење (делимична хоспитализација) развијени су да омогуће средњи ниво неге за пацијенте са поремећајима исхране којима је потребно више од амбулантне неге али мање од 24 сата хоспитализација. У неким се случајевима ови програми користе како би се спречила потреба за хоспитализацијом; Чешће се користе као прелаз из болничке и амбулантне неге. Дневни програми лечења углавном пружају негу (укључујући оброке, терапију, групе и друге активности) 4 до 5 дана недељно од 8 или 9 ујутро до 17 или 18 сати. Додатни ниво неге, који се назива "интензивним амбулантним" програмом, такође је развијен за ове пацијенте и обично пружа негу 2 до 4 поподнева или вечери недељно. Препоручује се интензивни амбулантни и дневни програми који укључују децу и адолесценте треба да укључи педијатријску негу у управљање њиховим развојним и медицинским потребама пацијенти. Педијатри могу играти активну улогу у развоју објективних, на доказима заснованих критеријума за прелазак са једног нивоа неге на други. Додатна истраживања могу такође помоћи да се разјасне друга питања, као што је употреба ентералне у односу на парентералну исхрану током поновног узгоја, како би послужила као основа за смернице засноване на доказима.

---

Улога педијатра у превенцији и заступању

Превенција поремећаја у исхрани може се одвијати у пракси и окружењу. Педијатри примарне неге могу помоћи породицама и деци да науче да примене принципе правилне исхране и физичке активности и да избегну нездрави нагласак на тежини и дијети. Поред тога, педијатри могу применити стратегије скрининга (како је раније описано) како би открили рани почетак поремећаја у исхрани и будите опрезни да избегавате наизглед безазлене изјаве (попут „ти си само мало изнад просечне тежине“) које понекад могу послужити као преудар за почетак јела поремећај. На нивоу заједнице постоји опште сагласност да се промене у културним приступима тежини и проблеми са дијетом биће потребни да би се смањио све већи број деце и адолесцената који једу поремећаји. Школски програми су развијени како би покушали остварити ове циљеве. Почетне евалуације ових наставних програма показују известан успех у промени ставова и понашања, али питања у вези с њиховим ефикасност остаје, а програми у једној епизоди (нпр. 1 посета учионици) очигледно нису ефикасни и могу нанијети више штете онда добро. У току су израда додатних наставних програма и вршење додатних евалуација у овој области. Понеки посао је обављен и са медијима, у покушају да се промене начини на који су проблеми са тежином и дијетом приказани у часописима, телевизијским емисијама и филмовима. Педијатри могу радити у својим локалним заједницама, на регионалној и националној разини, како би подржали напоре који покушавају промијенити културне норме које дјеца и адолесценти доживљавају.

Педијатри такође могу помоћи у подршци заговарању који покушавају да обезбеде да деца и адолесценти с поремећајима исхране буду у стању да добију потребну негу. Дужина боравка, адекватност услуга менталног здравља и одговарајући ниво неге били су извор спора између оних који редовно лече поремећаје исхране и индустрије осигурања.

Ради се са осигуравајућим друштвима и на законодавном и судском нивоу како би се осигурала одговарајућа покривеност за лечење менталних стања, укључујући поремећаје исхране. Родитељске групе, заједно са неким из професије менталног здравља, водиле су ову битку. Да би се помогло у овом науму, потребна је подршка педијатрије уопште и посебно педијатара.

Препоруке

1. Педијатри морају бити упознати са раним знаковима и симптомима поремећаја у исхрани и другим повезаним понашањима.
2. Педијатри би требали бити свјесни пажљиве равнотеже коју треба успоставити да би се смањила растућа учесталост поремећаја прехране код дјеце и адолесцената. Када саветујете децу која су изложена ризику од гојазности и здраве исхране, потребно је водити рачуна да не подстичу прегресивна дијета и помоћ деци и адолесцентима да изграде самопоштовање док се још увек баве тежином забринутости.
3. Педијатри требају бити упознати са смјерницама за скрининг и савјетовање за неуредно једење и друга понашања у вези с тим.
4. Педијатри би требали знати када и како најбоље пратити и / или упутити пацијенте са поремећајима исхране баве се њиховим медицинским и прехрамбеним потребама, служећи као саставни део мултидисциплинарности тим.
5. Педијатре би требало охрабрити да израчунају и одреде тежину, висину и БМИ користећи графиконе који одговарају старости и роду током рутинских годишњих педијатријских посета.
6. Педијатри могу играти улогу у примарној превенцији кроз посете канцеларијама и интервенцијама у заједници или школи са фокусом на скрининг, образовање и заговарање.
7. Педијатри могу радити на локалној, националној и међународној разини како би помогли у промјени културних норми које погодују поремећајима прехране и проактивно мијењати медијске поруке.
8. Педијатри морају бити свјесни ресурса у својим заједницама како би могли координирати скрб разних лечење професионалаца, помажући стварање неприметног система између болничког и амбулантног лечења у њиховом заједнице.
9. Педијатри би требали помоћи заговарању за паритет користи за ментално здравље како би се осигурао континуитет збрињавања пацијената с поремећајима прехране.
10. Педијатри се морају залагати за законодавство и прописе који обезбеђују одговарајућу покривеност за медицинску, исхрану и менталну употребу здравствени третман у окружењима која одговарају тежини болести (болничка, дневна болница, интензивна амбулантна и амбулантно).
11. Подстичу се педијатри да учествују у изради објективних критеријума за оптимално лечење поремећаји исхране, укључујући употребу специфичних модалитета лечења и прелазак са једног нивоа неге на други.

ОДБОР ЗА АДОЛЕСЦЕНУ, 2002-2003
Давид В. Каплан, др. Мед., МПХ, председавајући
Маргарет Блитхе, др. Мед
Ангела Диаз, др. Мед
Роналд А. Феинстеин, др. Мед
Мартин М. Фисхер, др. Мед
Јонатхан Д. Клеин, МД, МПХ
В. Др Самуел Ианци

КОНСУЛТАНТ
Еллен С. Рим, МД, МПХ

ОБАВЕЗЕ
С. Пејџ Хертвецк, др. Мед
Амерички факултет акушерства и
Гинеколози
Мирјам Кауфман, др РН, др. Мед
Канадско педијатријско друштво
Др Глен Пеарсон
Америчка академија за децу и адолесценте
Психијатрија

ОСОБЕ
Тамми Пиазза Хурлеи

---

ТАБЕЛА 1. Специфична скрининг питања за препознавање детета, адолесцента или младог одраслог човека са поремећајем храњења

Шта сте највише вагали? Колико сте тада били високи? Када је то било? Шта је најмање што сте вагали у протеклој години? Колико сте тада били високи? Када је то било? Шта мислиш да би требао тежити? Вежба: колико, колико често, ниво интензитета? Колико сте под стресом ако пропустите вежбање? Тренутна прехрамбена пракса: питајте за специфичности - количине, групе хране, течности, ограничења? Историја дијета 24 сата? Бројање калорија, бројање грама масти? Табу храна (храна коју избегавате)? Било који напитак? Учесталост, износ, окидачи? Историја чишћења? Употреба диуретика, лаксатива, дијеталних таблета, ипецаца? Питајте о обрасцу елиминације, затвору, проливу. Било какво повраћање? Учесталост, колико дуго након јела? Било која претходна терапија? Какве врсте и колико дуго? Шта је било, а шта није било од помоћи? Породична историја: гојазност, поремећаји исхране, депресија, друге менталне болести, злоупотреба супстанци од стране родитеља или других чланова породице? Историја менструације: старост код менархе? Правилност циклуса? Последња менструација? Употреба цигарета, дрога, алкохола? Сексуална историја? Историја физичког или сексуалног злостављања? Преглед симптома: Вртоглавица, синкопа, слабост, умор? Блиједост, лако модрице или крварења? Хладна нетолеранција? Губитак косе, лануго, сува кожа? Повраћање, пролив, затвор? Потпуност, напуханост, болови у трбуху, пецкање епигастрије? Мишични грчеви, болови у зглобовима, палпитације, бол у грудима? Неправилности менструације? Симптоми хипертиреозе, дијабетеса, малигнитета, инфекције, упалне болести црева?

ТАБЕЛА 2. Могући налази физичког прегледа дјеце и адолесцената с поремећајем прехране
Анорексија нервоза Брадикардија Ортостатски по пулсу или крвном притиску Хипотермија Срчани шум (једна трећина са пролапсом митралног залиска) Глатка, стањива коса власишта Ударани образи, блистава кожа Лануго Атрофичне груди (постпубертално) Атрофични вагинитис (постпубертални) Питица едема екстремитета Одушени, могу да носе превелику одећу Равни утицај Хладни екстремитети, акроцијаноза	Булимиа Нервоса Синусна брадикардија Ортостатски по пулсу или крвном притиску Хипотермија Срчани шум (пролапс митралног вентила) Коса без сјаја Сува кожа Паротитис Русселл-ов знак (звиждак на ручице из самоинициране емезе) Чиреви на устима Палаталне огреботине Ерозије зубне цаклине Може изгледати сасвим нормално Друге срчане аритмије

---

ТАБЕЛА 3. Дијагноза анорексије нервозе, булимије нервозе и поремећаја у исхрани који другачије нису наведени, од ДСМ-ИВ

Анорексија нервоза Интензивни страх од дебљања или добијања килограма, иако претерано тежак. Одбијање да се одржи телесна тежина на или изнад минимално нормалне тежине за старосну доб и висину (тј. Губитак тежине који води ка одржавању тела тежина <85% од очекиване, или неуспех у очекиваном повећању телесне тежине током периода раста, што доводи до телесне тежине <85% од те очекиван). Поремећена слика тела, непотребан утицај облика или тежине на самовредновање или порицање озбиљности тренутне мале телесне тежине. Аменореја или одсуство најмање 3 узастопна менструална циклуса (она која имају период који је индуциран само после естрогенске терапије сматрају се аменорејом). Врсте: Ограничење - нема редовног натезања или чишћења (самоиницирано повраћање или употреба лаксатива и диуретика). Преједање / чишћење од чупања - редовно пивање и чишћење код пацијента који такође испуњава горње критеријуме за анорексију нервозе.

Булимиа Нервоса Понављајуће епизоде ​​преједања, које карактеришу: а. Једење знатно веће количине хране у дискретном временском периоду (тј. У року од 2 сата) него што би га јела већина људи у сличним околностима у том истом временском периоду. б. Осјећај недостатка контроле над једењем током напитка. Понављајуће се неприкладно компензацијско понашање ради спречавања дебљања; тј. самоиндуцирано повраћање, употреба лаксатива, диуретика, посте или хиперекспирације. Бингеси или неприкладна компензацијска понашања која се јављају, у просеку, најмање два пута недељно током најмање 3 месеца. На самоевалуацију неоправдано утиче облик тијела или тежина. До поремећаја не долази искључиво током епизода нервозе анорексије Врсте: Прочишћавање - редовно се укључује у повраћање самоиницијативно или у употребу лаксатива или диуретика. Нонпургинг - користи друга неприкладна компензацијска понашања; тј. пост или хиперекс вежбање, без редовне употребе повраћања или лекова за чишћење.

Поремећај исхране није другачије специфициран (они који не испуњавају критеријуме за анорексију нервозу или булимију нервозу, по ДСМ-ИВ Сви критеријуми за анорексију нервозе, осим редовног менструације. Сви критеријуми за анорексију нервозе, осим тежине која је још увек у нормалном распону. Сви критеријуми за булимију нервозу, осим натезања <3 пута месечно. Пацијент нормалне телесне тежине који се редовно бави неприкладним компензацијским понашањем након јела мале количине хране (тј. Самоиницираног повраћања након јела 2 колачића). Пацијент који више пута жваће и испљува велике количине хране без гутања. Поремећај једења: понављајуће напитке, али не укључује неприкладна компензацијска понашања булимијске нервозе.

---

ТАБЕЛА 4. Медицинске компликације које настају услед поремећаја у исхрани

Медицинске компликације које су последица чишћења Неравнотежа течности и електролита; хипокалемија; хипонатремија; хипохлоремична алкалоза. Употреба ипекака: неповратно оштећење миокарда и дифузни миозитис. Хронично повраћање: езофагитис; зубне ерозије; Маллори-Веисс сузе; ретка руптура једњака или желуца; ретка аспирацијска пнеумонија. Употреба лаксатива: исцрпљивање калијум бикарбоната, изазивајући метаболичку ацидозу; повећана концентрација азота уреа и предиспозиција за бубрежне каменце од дехидрације; хиперурицемија; хипокалцемија; хипомагнезијемија; хронична дехидрација. Са повлачењем лаксатива, може доћи до задржавања течности (може добити до 10 лб за 24 х). Аменореја (може се приметити код нормалних или претешких људи са булимијом нервозом), менструалне неправилности, остеопенија.

Медицинске компликације од ограничавања калорија Кардиоваскуларне електрокардиографске неправилности: низак напон; синусна брадикардија (од неухрањености); Инверзије таласа; Депресија сегмента СТ (од неравнотеже електролита). Дуго коригирани интервал КТ-а је неуобичајен, али пацијента може предиспонирати изненадну смрт. Диситмије укључују суправентрикуларне откуцаје и вентрикуларну тахикардију, са или без вежбања. Код оних који су јако потхрањени, може се јавити перикардни излив. Све срчане неправилности осим оних које су секундарне токсичности еметина (ипецац) су у потпуности реверзибилне с повећањем телесне тежине. Гастроинтестинални систем: одложено пражњење желуца; успорена покретљивост гастроинтестиналног тракта; затвор; надимање; пуноћа; хиперхолестеролемија (од абнормалног метаболизма липопротеина); ненормални резултати испитивања јетре (вероватно из масне инфилтрације јетре). Све реверзибилно с повећањем тежине. Бубрежни: повећана концентрација азота урее у крви (од дехидрације, смањена стопа гломеруларне филтрације) са повећаним ризиком од бубрежних каменаца; полиурија (од ненормалне секреције вазопресина, ретки делимични инсипидус дијабетеса). Укупно исцрпљивање натријума и калијума узроковано гладовањем; 25% може да добије периферни едем који се може приписати повећаној реналној осетљивости на алдостерон и повећано лучење инзулина (утиче на бубрежне тубуле). Хематолошка: леукопенија; анемија; недостатак гвожђа; тромбоцитопенија. Ендокрини: синдром болесних еутироида; аменореја; остеопенија. Неуролошке: кортикална атрофија; нападаји.

ТАБЕЛА 5. Диференцијална дијагноза поремећаја у исхрани

Малигност, тумор централног нервног система Гастроинтестинални систем: инфламаторна болест црева, малабсорпција, целијакија Ендокрини: дијабетес мелитус, хипертиреоза, хипопитуитаризам, Аддисонова болест Депресија, опсесивно-компулзивни поремећај, психијатријска дијагноза Остале хроничне болести или хроничне инфекције Синдром врхунске мезентеричне артерије (такође може бити последица поремећаја у исхрани)