Зашто резултати контролисаног пијења варирају од стране истражитеља, по земљи и у ери?

February 06, 2020 19:49 | мисцеланеа

click fraud protection

Зависност од дрога и алкохола, 20:173-201, 1987

Културни појмови релапса и ремисије у алкохолизму

Морристовн, Нев Јерсеи

Резиме

Варијације у пријављеним стопама контролисаног пијења од стране бивших алкохоличара су приметне, повремено запањујуће. Извештаји о таквим исходима (који су у неким случајевима укључивали велики проценат испитаника) били су уобичајени за кратко време које се завршавало средином до краја 1970-их. Почетком осамдесетих у Сједињеним Државама се створио консензус да тешко алкохолни субјекти и пацијенти не могу да наставе умерено пијење. Ипак - у тренутку средином 1980-их када је одбацила могућност повратка контролисаном конзумирању алкохола чинило се да је једногласно - нови низ студија које су известиле да је наставак контролисаног пијења био прилично веродостојан и јесте не зависе од почетне озбиљности проблема са пијењем алкохоличара. Варијације у резултатима контролисаног пијења алкохола и мишљења у погледу могућности таквих исхода укључују промене у научној клими и разлике у погледу индивидуалних и културних изгледа. Ови културни фактори имају клиничке импликације, али и доприносе снази научних модела опоравка од алкохолизма.

instagram viewer

Кључне речи: Очекивања - веровања и алкохолизам - контролисано пијење - терапија понашања - ефикасност терапије - природна ремисија

Увод и историјски преглед

Двадесет и пет година након извештаја Давиеса [1] да се 7 од групе од 93 лечења британских алкохоличара вратило умереном конзумирању алкохола, Едвардс [2] и Роизен [3] анализирали су реакције на Девиесов чланак. Скоро свих 18 коментара на чланак објављен у часопису Квартални часопис за истраживање алкохола били негативни, што је изузетно екстремно. Испитаници, који су сви били лекари, своје приговоре на Давиесове закључке засновали су на клиничком искуству са алкохолним пацијентима. Такође, испитаници су изразили консензус против контролисаног пијења у Америци који је, према Едвардсу, изразио „идеологију са коренима из деветнаестог века, али [која] у 1960-има... добили су нову снагу и дефиницију под заједничким утицајем анонимних алкохоличара (АА), Америчког националног савета за алкохолизам и школе у Јелеу “[2, стр. 25]. У време када се појавио, Дејвисов чланак и његове критике створили су релативно мали помак [3], вероватно зато што је чланак није представљао прави изазов прихваћеној медицинској [4] и народној мудрости да је апстиненција апсолутна потреба за опоравком од алкохолизам.

Два одговора на Давиесов чланак, међутим, подржала су и чак продужила Давиесове налазе. Миерсон [5] и Селзер [6] тврдили су да непријатељска атмосфера око таквих резултата гуши истинску научну расправу и делом произишла из учешћа многих алкохоличара који су се опорављали на терену који су „више проповедали, а не вежбали“ [5, п. 325]. Селзер је испричао сличне непријатељске реакције на сопствени извештај из 1957. године [7] лечених алкохоличара који су постигли умереност (проценат резултата умерености у овој студији био је двоструко већи - 13 од 83 испитаника) од оног који је објавио Давиес). Гиесбрецхт и Пернанен [8] открили су да се исход или праћење (попут Селзерових и Дејвисових) повећало у 1960-их, истовремено када се клиничке студије чешће ослањају на промене или побољшања образаца пијења као резултата критеријуми.

Током 1960-их и 70-их, бројна истраживања открила су знатне стопе не-апстинентне ремисије због алкохолизма [9]. Они укључују резултате контролисаног пијења за 23% (у поређењу са 25% суздржаних) лечених алкохоличара интервјуисаних годину дана након напуштања болнице од стране Покорни и др. [10], 24% (у поређењу са 29% апстинираних) жена алкохоличара лечених у психијатријској болници у двогодишњем праћењу које су спровели Сцхуцкит и Винокур [11] и 44% (у поређењу са 38% суздржаних) алкохоличара проучавали су 1 годину након што су подвргнути болничкој терапији од стране Андерсона и Раиа [12]. Међу групом алкохоличара који се углавном нису лечили, Гоодвин и др. [13] приметили су током периода праћења од 8 година да је 18% било умерено пиће (у поређењу са само 8% суздржани) и да је велика додатна група (14%) повремено пила на вишку, али су и даље оцењени да су у ремисија.

Дебата о обнављању контролисаног пијења постала је много жешћа када се први извештај Ранда појавио 1976. [14]. Ова студија центара за лечење које финансира НИААА открила је да 22% алкохоличара умерено пије (у поређењу са 24% апстинираних) код 18 месецима након лечења, што је одмах довело до веома популарне кампање побијања коју је организовало Национално веће за алкохолизам (НЦА). Четверогодишње праћење ове популације истражитеља Ранда наставило је са знатним пијењем непроблема [15]. Ови добро објављени налази нису променили преовлађујући став у области лечења - директори НИААА на Свако време из два извештаја Ранда изјавило је да је апстиненција „одговарајући циљ у лечењу алкохолизма“ [16, п. 1341].

Отприлике у исто време, Ранд-ови резултати су прикупљени почетком и средином 1970-их, неколико група терапеути за понашање објавили су извештаје да су многи алкохоличари имали користи од терапије контролисаним пићем (ЦД) [17,18]. Најконтроверзније од ових испитивања понашања у понашању спровели су Собелл и Собелл [19,20], који су открили да је тренинг за умереност за гама (тј. губитак контроле [21]) алкохоличари су довели до бољих исхода 1 и 2 године након лечења од стандардне болничке апстиненције лечење. Ова и слична открића истраживача понашања углавном су остала езотерична вежбања, а попут извештаја Ранда, имали су мали или никакав утицај на стандардни третман алкохоличара.

Ипак, лечење и истраживање ЦД-а наставило се током 1970-их. 1983. године, Миллер [22] је назначио да су 21 од 22 студије показале значајне користи од терапије ЦД-ом при праћењу од 1-2 година (видети Миллер и Хестер [23, табелу 2.1] и Хеатхер и Робертсон [24, табеле 6.3 и 6.4] за детаљне обрисе ових студије). Ово истраживање је нашло веће користи за проблематичне пиће који су били мање зависни од алкохола, мада не упоредна студија показала је да је тренинг умерења мање ефикасан од апстиненције као третмана било које групе алкохоличари. Упркос одсуству ниједног случаја снажних доказа који би контраиндицирали терапију ЦД-ом за алкохоличаре, почевши од тога средином 1970-их истраживачи понашања постали су све конзервативнији у препоруци ове терапије за тешке случајеве алкохолизам [16]. Почетком осамдесетих, водећи практичари терапије ЦД-ом у Сједињеним Државама тврдили су да није прикладна за физички овисне алкохоличаре (тј. оне који су показали симптоме повлачења након апстиненције [25,26]).

Истовремено, неколико студија исхода оспорило је тврдњу Рандових извештаја да ремисија ЦД-а није ништа нестабилнија него због апстиненције. Паредес и др. [27] су навели да апстиненција доводи до стабилније ремисије у односу на контролисано пијење. Још једна истраживачка група која је раније известила о значајним исходима ЦД-а [28] такође је пронађена, 1981. године, да је ремисија апстиненције била стабилнија од исхода умереног пијења између 6 месеци и 2 године [29]. Међутим, у студији о лечењу у болници коју су спровели Готтхеил ет ал. [30] Алкохоличари који су умјерено пили нису се понављали чешће од апстинената између 6 мјесеци и 2 године. Готтхеил и његове колеге су, поред тога, упоредили своје резултате са онима из Ранд студија и Паредес ет ал., Примећујући то, упркос разликама у циљеви лечења (Готтхеилова студија није захтевала апстиненцију) и критеријуме праћења, „чини се да сличности превазилазе разлике у налазима“ (стр. 563).

Током 1980-их, бројне студије снажно су оспориле и могућност умереног конзумирања алкохоличара и специфичне раније извештаје о исходима ЦД-а. Најпопуларније од ових студија било је праћење Собеллс-овог истраживања [19,20] које су током 9 година спровели Пендери ет ал. [31] и објављено у Наука. Студија је открила да је само један из Собеллсове групе од 20 алкохоличара који је научен да контролише његову конзумирање је заправо постало умерено пиће, а аутори су тврдили да тај човек није гама алкохоличар оригинално. Едвардс [32], извештавајући о каснијим праћењима исхода ЦД-а у студији Давиес [1], нашао је само два (један од којих су имали низак ниво зависности од алкохола) после тога се континуирано укључио у безбједно пијење лечење.

Ваиллант [33] је у дуготрајној лонгитудиналној студији известио о честом контролисаном конзумирању алкохола од стране испитаника, али је приметио да су ти исходи дугорочно нестабилни. Ваиллант је био посебно сумњив у односу на теже овисне пиваре који су постизали умереност: 'Чинило се да постоји тачка без повратка, иза које су напори да се вратим на пијење у друштву постали аналогни вожњи без резервног аутомобила гума. Катастрофа је била само питање времена “[стр. 225]. Едвардс и др. [34] открили су да пијуци који су могли издржати контролисано пијење током дужег (12-годишњег) периода праћења долазе у потпуности из реда оних који су мање зависни од алкохола. Коначно, Хелзер ет ал. [35] пријављено у Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине да је само 1,6% хоспитализованих алкохоличара наставило стабилно умерено пијење у периоду од 5 до 7 година након лечења.

Средином осамдесетих, многи угледни извори су закључили да контролисано пијење алкохола није одржива алтернатива. У прегледном чланку о овом питању, главни аутори часописа Нев Енгланд Јоурнал студија је испитивала да ли је контролисано пијење реалан циљ лечења када се чини да је мало таквих способно да их издрже током дужег периода... Један прилично доследан налаз, „ови аутори даље напомињу,“ је да су алкохоличари који су у стању да се врате друштвеном пијењу углавном блажи случајеви “[36, стр. 120]. Водећи истраживач понашања изјавио је: „одговорни клиничари су закључили да доступни подаци не оправдавају наставак употребе ЦД-овог лечења са алкохоличарима“ [37, стр. 434]. Психолог који је био активан у истраживању синдрома зависности од алкохола у Британији није успео да нађе „убедљиву“ случај дугог повратка контролисаном конзумирању након значајног периода зависности од алкохола ' [38, стр. 456].

Ово широко засновано и одлучно одбацивање могућности контролисаног пијења услиједило је након деценије (почевши од првог Рандовог извјештаја) интензивног преиспитивања овог броја. Стога је било прилично изненађујуће када су бројне студије - које су се такође појавиле средином осамдесетих - довеле у питање овај нови консензус. У сваком случају, истраживање је открило да тешко овисни алкохоличари могу наставити умјерено пијење и / или тај ниво озбиљности алкохолизма није повезан са резултатима умјерености. МцЦабе [39] је, на пример, известио о 16-годишњем праћењу 57 особа којима је дијагностикована и лечена зависност од алкохола у Шкотској. Открио је да је 14,5% испитаника било апстинентно, а 20% контролисаних пића.

У Шведској су Нордстром и Берглунд [40] спровели још једно дуготрајно праћење пацијената примљених на болничко лечење од алкохолизма у Шведској. Од 84 пацијента за које је утврђено да испуњавају критеријуме за зависност од алкохола, 15 је апстинирало, а 22 је пило друштвено. Међу „добром групом за друштвено прилагођавање“ која је била главни фокус студије, конзументи социјалних пића (38%) били су готово двоструко чешћи него апстиненти (20%). Уздржани су имали више случајеви рецидива у овој студији и озбиљност овисности о алкохолу нису били повезани са исходом. У праћењу од 5 до 6 година хроничних алкохоличара који су били лечени на апстиненцију или на ЦД-у, Рицхтарик ет ал. [41] откривено је да је 20,4% апстинентно, а 18,4% умерено пиће; ниједна мера зависности од алкохола није разликовала две групе.

Две британске студије процењивале су интеракцију између веровања пацијената и прошлих искустава, врсту третмана који су примили (ЦД вс. апстиненција), а исход након 1 године. Обе студије су нашле значајне резултате на ЦД-у. Орфорд и Кеддие [42] открили су да „не постоји веза између нивоа зависности / озбиљности и врсте исхода пијења (апстиненције или ЦД-а)“ (стр. 495). Елал-Лавренце и др., Који су извештавали о резултатима на 45 успешних апстинената и 50 контролисаних пића после 1 године: „Од променљивих које мере озбиљност проблема - трајање, дневни унос, пријављен број симптома повезаних са алкохолом... - ниједан од њих није дискриминисан међу исходним групама “[43, стр. 45]. На крају, још један британски тим истражитеља, Хеатхер и др. [44], установили су да испитаници „пријављују знакове касне зависности“ (стр. 32) имали су више користи од упутстава за модерирање него други пијани људи.

С обзиром на то да је контролисано пијење алкохоличара, очигледно, у потпуности одбијено, барем у Америци, појава а број студија које оспоравају овај закључак показао је колико је мало вероватно да ће питање контролисаног пијења икада у потпуности остати нестају. Истовремена појава ових позитивних налаза са ЦД-а такође је указала на основно питање: шта представља историјске промене у пријемчивости климе за контролисано пијење и у извештајима о учесталости таквих исхода, као и за велике разлике у погледима и резултатима различитих група истражитељи? Овај чланак истражује неке факторе повезане са истраживачима, ером (или временом) у коме је истраживање било спроведене, и национална, професионална или популарна култура која може помоћи у објашњавању таквих различитих резултата истраживања и закључци.

Узроци и последице недавних промена исхода који контролирају пиће

Реакције на извештаје Ранда

Реакција на први извештај из Ранда била је најјача и најкритичнија која се још појавила на било који део истраживање алкохолизма (и можда је било јединствено за истраживање у било којој научној области у двадесетом веку) [16]. Као резултат, значај овог истраживања није толико допринео стварним резултатима, који су - како су истакли аутори - били непримерени у односу на претходне податке о исходима алкохолизма [14]. Уместо тога, клима која је настала после извештаја требало би да има важне импликације на погледе алкохолизма и методе за процену исхода.

Критике првог извештаја односиле су се на (1) дужину периода праћења (18 месеци), (2) стопу завршетка интервјуа (62%), (3) искључиво ослањање на предметне само-извештаје, (4) иницијална класификација субјеката и њихов степен алкохолизма, (5) ограничавање процене пијења на период од 30 дана и (6) прекомерни критеријуми за нормалан или контролисан пиће. Други извјештај [15], објављен 1980. године, (1) је проширио студију на раздобље праћења од 4 године, (2) употпунили податке о резултатима за 85% циљног узорка, (3) користили су ненајављени дисајни уређај тестови као и испитивање колатерала у трећини случајева, (4) сегментирали су истраживану популацију у три групе на основу симптома зависности од алкохола, (4) продужили процену период проблема са пијењем на 6 месеци и (5) пооштрио је дефиницију контролисаног пијења (која се у првом извештају звала „нормално“ пиће и „непроблем“ пијење у други).

Категорија за пиће без проблема укључивала је и велику потрошњу (до 5 оз етанола одређеног дана, са просечном потрошњом у данима пијења не већим од 3 оз дневно) и малој потрошњи (не више од 3 оз на 1 дан и просечно мањој од 2 оз) пијуци. У другом извјештају наглашене су посљедице пијења и симптоми овисности о алкохолу у односу на мјере конзумирања у категоризацији конзумирања без проблема. Док је први извештај дозволио „нормалном“ пића да испољи два озбиљна симптома пијења у претходном месецу, други елиминисан је из категорије без проблема свако ко је имао само један здравствени, законски или породични проблем са пићем у претходних 6 месеци или који су показивали било какве знакове зависности од алкохола (нпр. дрхтавица, јутарње пиће, пропуштено јело, замрачење) 30 дана пре последњег пиће.

Проценат пијаних без проблема је смањен у другом Рандовом извештају са 22 на 18% (10% са великом и 8% са ниском потрошњом, што заједно чини 39% свих ремисија). Ово смањење је највећим делом последица измењених критеријума, а не смањења резултата умерености. Поређење клијената са ремисијом од 18 месеци и 4 године показало је да резултати ЦД-а нису били нестабилнији него апстиненција. За оне који имају мање од 11 симптома зависности, чешће исход је контролисано пијење. На највишем нивоу зависности преовладавали су исходи апстиненције. Ипак, више од четвртине оних који имају више од 11 симптома зависности од пријема који су постигли ремисију, учинили су то путем не-проблематичног пијења. Резултати другог извештаја из Ранд-а открили су знатан број субјеката који су јако овисни о алкохолу и који су се бавили не-проблематичним пићем. (Свеукупно, популација у студији Ранд била је јако алкохолна: скоро сви испитаници су пријавили симптоме зависности од алкохола приликом пријема на лечење, а средња потрошња алкохола је била 17 пића дневно).

Други Рандов извештај изазвао је велики број позитивних критика друштвених научника [45,46]. Пишући неколико година након што се појавио други извештај, Натхан и Ниаура [37] су изјавили да „у смислу бројева предмета, обима дизајна и праћењем интервала као и методама и процедурама узорковања, четворогодишња Ранд студија наставља се на најсавременијим истраживачким истраживањима “ [п. 416]. Ипак, ови аутори су тврдили да би "апстиненција требала бити циљ лијечења од алкохолизма" (стр. 418). Као што показује изјава Натхана и Ниауре, резултати Ранда нису променили став на терену према третману ЦД-а. Када су администратори НИААА тврдили да је други извештај преокренуо ранији Ранд закључујући да су алкохоличари могли да контролишу њихово пијење, истражитељи Ранда јавно су и енергично одбацили ту тврдњу [47]. Без обзира на то, и до данас у пољу алкохолизма остаје утисак да идеја алкохоличара могу поново пити био је „тужан закључак до којег је долазила корпорација Ранд 1975. године, али од тада се одбацила“ (перс. Цоммун., Патрицк О'Кеефе, 16. септембра 1986).

Промена критеријума за контролисано пијење

Извештаји Ранда открили су степен противљења контролисаном конзумирању алкохола у Сједињеним Државама који друштвени научници и клиничари нису могли да игноришу. Као соба [48, стр. 63н] известио: „Садашњи аутор зна за два случаја у којима је јавно финансирање студија било прекинуто због питања„ контролисаног пијења “отприлике 1976. године у вези са државом Калифорнија Резолуција Одбора за алкохолизам „током расправе о Ранду“ да се јавна средства не троше за подршку програмима за истраживање или лечење који заговарају такозване праксе „контролисаног пијења“. Истовремено, истраживачи су постали опрезнији у означавању резултата ЦД-а и повезујући их са почетном класификацијом тежине зависности од алкохола и алкохолизма код клијената који се лече. Пре извештаја Ранда, на пример, истражитељи су имали тенденцију да класификују као алкохоличара свакога ко је завршио на лечењу од алкохолизма [10,11,12].

Истражитељи Ранда сами су покренули ову промену, а други извештај истражитељи зависности од алкохола често наводе као семинарска студија која указује на промену исхода лечења у односу на почетни озбиљ проблема са пијењем или степена зависности од алкохола [49]. Истражитељи Ранда такође су водили пут ка строжем обележавању резултата ЦД-а елиминишући из те категорије пића који су показали све следеће знакове овисности о алкохолу у њиховој другој студији, без обзира на то да ли су испитаници смањили или не ниво пијења и / или број зависности симптоми. Поред тога, извештаји Ранда фокусирали су пажњу на дужину периода праћења исхода (што је била главна тачка у спровођењу друге студије). Све у свему, Ранд-ови извештаји су предвиђали дуже периоде праћења, испитивање континуираног понашања пијења током овог периода и генерално већу бригу у препознавању налаза ЦД-а.

Пендери и др. [31] примијенили су тако строже стандарде на рад Собеллс. Пендеријева група, на пример, испитивала је тачност дијагноза гама алкохолизма код Собеллсових испитаника који су показали највеће побољшање захваљујући терапији ЦД-ом. Они су такође пратили субјекте скоро читаву деценију, истовремено хронично решавајући све забележене случајеве хоспитализација и истичући неконтролисани случај бинге током двогодишњег периода праћења за који су Собеллс пријавили своје податке [19,20] и додатног праћења треће године од стране Цадди ет ал. [50]. Многи од ових појединачних инцидената нагло су се разликовали од слике успешног контролисаног пијења. Цоок [51] је анализирао како су различите истраживачке екипе извеле веома различите слике истих података.

У овом светлу, стандарди успешног исхода померали су се из раних 1970-их када су Собеллс спровела своја истраживања до 1980-их када су Пендери и др. појавила се студија. Анализе Собеллс-а и Цадди-а и других показале су да су испитаници са ЦД-а имали мање дана пијанства него они који су имали стандардни апстиненцијски третман. У данашњој атмосфери, међутим, постоји мања толеранција према идеји коју предмети и даље добијају пијан у контексту општег побољшања у функцији и умјерености пијења проблеми. Утврђивање периодичних (или чак повремених) случајева лечења код лечених субјеката наизглед опоравља идеју да је лечење било корисно или да су се субјекти опоравили од алкохолизма. Да само троје Собелесових ЦД-ових третмана није било пијаних дана током друге године, а многи су имали и неколико тешких епизода пијења, дали су велико гориво за Пендери ет ал. критика.

Едвардс [32] је такође продужио период праћења у Давиесовом истраживању [1], оспорио почетне дијагнозе алкохолизма и указао. проблеми са пијењем које је Дејвис пропустио или запоставио, очигледно зато што су испитаници често пили нормално и побољшавали своје услове уопште. Чини се да би друга истраживања из 1960-их и 70-их била отворена за сличне изазове. Ова ранија клиничка испитивања често су била више забринута због глобалних мера и утисака психолошком прилагођавању него што се радило о тренутним мерама пијења или пијаног лоше понашање. Фитзгералд и др. [52], на пример, известио је да је 32% пацијената лечених од алкохолизма показало „добро прилагођавање пијење “(у поређењу са 34% показује„ добро прилагођавање без пијења “), без детаља о стварном пијењу понашање. Герард и Саенгер [53] су занемарили обрасце конзумирања алкохола и пијења пацијената у корист процене психолошког функционисања пацијената у резултатима ЦД-а о којима су извештавали.

Данас су резултати истраживања далеко вјероватније да ће се испитати јесу ли испитаници заиста побољшани због наставка пијења. Пошто је само контролисано пијење постало фокус резултата резултата у Давиесовој студији и извештајима Ранд-а, истражитељи су постали забринути да тачно мере обим контролисаног пијења, често радећи изузетно строги критеријуми. На примјер, истраге попут Ваиллантових [33] и Хелзер ет ал. [35], имале су као примарну жариште тачну природу и опсег непроблематичног пијења. Истраживање понашања против алкохолизма такође је имало овај ефекат, јер се ово истраживање окренуло прецизним мерама конзумације у замену нејасних психолошких дијагноза [54]. Стога су ЦД-ова истраживања компаније Елал-Лавренце извијестила о успјешним исходима ЦД-а заснованим искључиво на мјерама потрошње. Парадоксално је да је Собелесово истраживање било део овог процеса, јер је оно користило као своју главну меру „дани добро функционишу“ - који једноставно је значио комбиновани број дана у којима су испитаници или суздржали или попили мање од еквивалента 6 оз алкохол.

Потенцијални недостаци ревидираних стандарда за контролисано пијење

Ако ригорозне тренутне методологије открију да су ранија истраживања ЦД-а озбиљно мањкава, можда је најбоље да то истраживање одбаците. Хелзер ет ал. дисконтирао 'постојећу литературу о контролираном пијењу због малих или нерепрезентативних узорака, не дефинисање умерено пијење, прихватање кратког периода умереног пијења као стабилног исхода, неуспех у верификацији тврдњи испитаника, и... [неадекватност] трајања или стопе пресељења предмета '[35, стр. 1678]. Другу перспективу, међутим, нуде социолози Гиесбрецхт и Пернанен, када су коментарисали измене које су измерене између 1940. и 1972. (Укључујући употребу ЦД-а, апстиненције и других критеријума ремисије у истраживању): 'да су мање узроковани нагомилавањем научних сазнања него променама у концепцијама и структури истраживања и знање “[8, стр. 193].

Постоје ли комплементарни трошкови због дисконтирања већег броја истраживања контролисаног пијења пре осамдесетих година, заједно са методама процене на које се ослањало истраживање? Ако се фокусирамо искључиво на то да ли субјекти могу постићи умереност или ће одбацити овај циљ у корист апстиненције, поље алкохолизма драстично је нагласило питања прилагођавања пацијената која нису у корелацији с пијењем понашање. Да ли је потпуно сигурно претпоставити да је одсуство пијанства услов неуспешног лечења или трезвени алкохоличари могу да покажу значајне проблеме, проблеме који се чак могу појавити после елиминација алкохолизма? Паттисон [55] је био најконзистентнији заговорник вредновања лечења на основу психосоцијалних здравље, а не обрасце пијења, али за сада је то изразито мањина положај.

Сродна могућност је да се пацијенти могу побољшати - у смислу свог пијења и / или општег функционисања - без постизања апстиненције или строго дефинисаног контролисаног пијења. Ово питање је посебно релевантно због ниских стопа успешних исхода (а посебно апстиненције) о којима је извештено у неколико значајних студија конвенционалног лечења алкохолизма. На пример, извештаји Ранда открили су да је само 7% клијената у центрима за лечење НИААА било суздржано током четверогодишњег праћења. Готтхеил ет ал. [56], констатујући да је 10% била типична стопа апстиненције међу третираном популацијом, истакла је да између 33 и 59% сопствених пацијената са ВА су „учествовали у неком степену умереног пијења“ следећи третман:

Ако је дефиниција успешне ремисије ограничена на апстиненцију, ови центри за лечење не могу се сматрати нарочито ефикасним и било би тешко оправдати из анализа трошкова и користи. Ако су критерији за ремисију ублажени и укључују умерени ниво испијања, стопа успеха повећава се на респектабилнији распон... [Штавише] када су групе умјереног пијења укључене у категорију ремисија, дозначи су постигли значајно и досљедно боље од оних који су примали поруке код накнадних процјена. (стр. 564)

Штавише, истраживања и истраживачи који су се највише истакли у оспоравању резултата ЦД-а имају сами су показали озбиљна ограничења у конвенционалном болничком третману усмерена на апстиненцију. На пример, Пендери и др. критика рада Собеллса није успела да пријави никакве податке о болничкој апстиненцијској групи са којом је Собеллс упоредио своју групу за лечење ЦД-ом. Ипак такав је рецидив био уобичајен у болничкој групи; као Пендери и др. примећено, „сви се слажу [група апстиненције] лоше је прошла“ (стр. 173). Релапс је такође био врло очигледан међу 100 пацијената Ваиллант [33] који су лечени у болничком окружењу са циљем апстиненције: „само 5 пацијената у узорку Клинике никада се није поновило алкохолном пијењу“ (стр. 284). Ваиллант је наговестио да је лечење на болничкој клиници донело резултате после 2 и 8 година који „нису били бољи од природне историје поремећаја“ (стр. 284—285). Едвардс и др. [57] насумично додељеним пацијентима алкохолисаним пацијентима на једном информативном саветовању или интензивном болничком лечењу уз амбулантно праћење. Резултати за ове две групе нису се разликовали после две године. Немогуће је проценити терапију ЦД-ом или способност пацијената да одрже умереност без узимања у обзир ових ограничења у стандардним третманима и исходима.

Чини се да се интензивна концентрација на резултате ЦД-а не поклапа са упоредивим опрезом у процени исхода апстиненције и лечења. На пример, Ваиллант [33] је такође (поред клиничких резултата) известио о 40-годишњим лонгитудиналним подацима о проблемима са пијењем у групи мушкараца из града. Ваиллант је открио да су 20% оних који су злоупотребили алкохол били контролисани пића по њиховој последњој процени, док је 34% суздржало (то представља 102 преживела субјекта који су злостављали алкохол; 71 од 110 почетних испитаника класификовано је као алкохолно зависно). Ваиллант се, међутим, није баш пробудио када је у питању исход ЦД-а, посебно за теже алкохолисане особе субјеката, јер је открио да су њихови напори да ублаже пиће нестабилни и често довели до њих повраћај.

Ваиллант је мушкарце дефинисао као апстинентне који су претходне године 'конзумирали алкохол рјеђе него једном месец 'и' учествовали су у не више од једне епизоде опијености и оне мање од једне недеље у трајање '(стр. 184). Ово је пермисивна дефиниција апстиненције и не подудара се ни са уобичајеним схватањима већине људи, ни са погледом анонимних алкохолних пића (АА) на оно што обухвата апстиненцију. Ипак контролисани пијуци у овој студији нису смели да показују ни један знак зависности (попут пића или јутарњег пијења) у претходној години (стр. 233). Ако би дефиниције релапса постале еквивалентније, наизглед би се повећао релапс за оне који се називају апстинентима и смањење релапса код контролисаних пића (то јест, повећава преваленцију и трајност умерености исходи).

Непоредивост дефиниција може бити још озбиљнија у случају Хелзер ет ал. [35] у поређењу са Ранд студијама. У расправи о исходима за пацијенте у алкохолисаној болници у периоду од 5 до 8 година (сажетак се односи на период од 5 до 7 година) након болничког лечења, Хелзер група је 1,6% класификовала као умерену пијуци. Поред тога, истражитељи су створили засебну категорију од 4,6% алкохолизираних пацијената који нису имали проблема са пићем и умерено су пили, али који су пили током мање од 30 од претходних 36 месеци. Коначно, ови истраживачи су идентификовали као посебну групу жестоких пића (12% узорка) који су у једном од претходних 3 године пили најмање 7 пића током четири или више дана у току једног месеца. Ови пијуци нису дали назнаке да имају проблема са алкохолом нити су истражитељи открили такве проблеме.

Иако су Хелзер ет ал. Закључено је да скоро ниједан алкохолни пацијент није постао умерени пиће, а ови подаци би се могли протумачити тако да показују да је 18% алкохоличара пацијенти су наставили да пију без показивања проблема са пијењем или знакова зависности (у поређењу са 15% који су у овој студији имали суздржани). За такву хоспитализовану субјектну популацију, у којој су три четвртине жена и две трећине мушкарци су били незапослени, овај ниво непробавног пијења био би заправо прилично изванредан налаз. У ствари, друга Рандова студија [15] известила је скоро идентичне резултате: 8% испитаника је пило мало количине алкохола док је 10% понекад попило јако, али није показало штетне последице или симптоме зависност. Истражитељи Ранда означили су читаву ову групу пијаних особа без проблема, због чега су они који су подржали конвенционалне прописе лечења апстиненцију нападли на ову студију као непоуздану и лоше препоручену. Применом потпуно различитих перспектива на суштински елемент ремисије (симптоми зависности вс. потрошња), истражитељи Ранд и Хелзер ет ал. завршио у дијаметрално супротним ставовима по питању контролисаног пијења.

Група Хелзер (попут истражитеља Ранда) покушала је да провери извештаје пића да нису имали проблема везаних за алкохол. Стога је овај истраживачки тим обавио колатералне разговоре како би потврдио предметне само-извештаје, али само у случају када су испитаници навели да су контролисани пију. Чак и тамо где кроз колатералне мере нису пронађени проблеми, ови истраживачи су то једноставно сматрали порицање да они који су уопште жестоко пили током једног периода више од 3 године нису пријавили пиће проблеми; ово је упркос њиховом открићу да су пацијенти сами извештавали о томе да ли су постигли дефиницију студије умереном пијење (редовно пијење ретко или никада не доводи до опијености) у великој мери одговара истраживачком ' процене.

Изгледа да су Хелзер ет ал. и Ваиллант су више били забринути за валидацију ЦД-а него због резултата апстиненције, што је опрез врло типичан на овом пољу. Сигурно је да пацијенти који пију са проблемима могу пријавити умерено пиће како би прикрили своје проблеме. Ипак, у окружењу лечења за апстиненцију такође је вероватно да пацијенти који тврде да апстинирају такође могу да прикривају проблеме са пијењем. Постоји додатна потенцијална грешка самопријављивања у ситуацији када су пацијенти били подвргнути апстиненцијском третману: они могу прекривати случајеве умереног пијења, а тврде да су апстинентни. Подаци указују на то да се све такве грешке у самоизвештавању дешавају и, осим тога, нису неуобичајене (видети коментаре Фуллер-а, Радионица о ваљаности самоизвештавања) у пододбору за истраживање алкохолизма, клиничко лечење и истраживање лечења Одбора за испитивање психосоцијалних истраживања алкохола, Васхингтон, ДЦ, 1986).

Хелзер ет ал. резултати испитивања показују мало користи од болничког лечења алкохолизма, бар за тешко алкохолну популацију. У ствари, само једна од четири групе испитаника у болници је примљена на болнички третман алкохолизма. Ова група имала је најнижу стопу ремисије - међу преживелима, што је за половину медицинских / хируршких пацијената. Од лечених у јединици за алкохолизам, „само 7 одсто је преживело и опоравило се од алкохолизма“ (стр. 1680). Тако су Хелзер ет ал. одбио је одлучно вредност лечења ЦД-ом у студији која у ствари није применила такав третман и у којој је стопа опоравка испод 10% за стандардну третман је био значајно лошији од типичних необрађених стопа ремисије утврђених међу популацијом у заједници са којима је Ваиллант упоређивао своју лечену болничку групу [33, стр. 286].

Фокус на очекивања у истраживању ЦД-а

Шест студија наведених у уводу овог рада [39—44], као група одговорила је на критике које су обично изједначене на ранијим радима који су извештавали о резултатима контролисаног пијења. Свака од њих водила је рачуна о успостављању почетног присуства или степена алкохолизма, користећи Јеллинеков [21] систем класификације или мере зависности од алкохола. (дефинисано или као специфични синдром обележен симптомима повлачења, или на неки други начин сразмерно бројевима симптома у зависности од алкохола) [15,58,59]. Поред тога, студије су биле пажљиве за дефинисање умереног и непроблематичног пијења и ослањале су се на комбинације мере за потврђивање умереног пијења укључујући колатералне интервјуе, биолошке тестове и болничке и друге записи.

Пет од шест студија - као и утврђивање алкохолних или алкохолних испитаника постићи контролисано пијење - није пронађена веза између јачине алкохолне зависности и ЦД-а исходи. У шестом истраживању, МцЦабе [39] је класификовао субјекте у смислу гама, делта (немогућност уздржавања), и алкохолизам епсилона (пића) [21], али контролисано пијење није повезано са почетним дијагнозе. Сви су се, међутим, квалификовали за једну од три категорије алкохолизма, а 17 од 19 испитаника ремисија је класификована у гама или делта алкохоличара, док је 11 оних у ремисији било под контролом пијуци.

Студије су се такође бавиле и другим критикама против претходних истраживања ЦД-а, попут издржљивости исхода контролисаног пијења. МцЦабе [39] и Нордстром и Берглунд [40] извештавали су о подацима праћења који су трајали од 16 година до преко две деценије. У оба случаја број испитаника који су дуготрајно контролисали пиће премашио је апстинете. Сви случајеви Нордстрома и Берглунда били су дефинисани као зависност од алкохола, па чак и испитаници који су у прошлости доживели делириум тременс су вероватније били контролисани пијуни него да се уздрже. У Сједињеним Државама, Рицхтарик и остали [41], процена хроничних алкохоличара који су лечени било са леком апстиненција или циљ ЦД-а утврдили су да је за 5–6 година након лечења 20% постало апстинентно, а 18% контролисано пијуци.

Две од ових ЦД студија, Елал-Лавренце ет ал. [43] и Орфорд и Кеддие [42], надаље су примењивали софистициране истраживачке нацрте за поређење ЦД-а и апстиненционог лечења и резултата. Обе студије су упоредиле ефекте веровања и очекивања пацијената са објективним мерама зависности од алкохола и установиле да је прва важнија за исходе од друге. Нагласак на очекивањима и алкохолном понашању био је главни фокус психолошког истраживања алкохолизма и чини се да садржи важну компоненту у теорији и третману алкохолизма. На пример, велико истраживање истраживало је преувеличана очекивања за емоционално олакшање и друге погодности које алкохоличари и тешки конзументи очекују од пијења [60,61].

Поред тога, истраживање о очекиваним добима фокусирало се на њихов утицај на жудњу и рецидиве. Марлатт и др. [62], у класичној студији, открили су да гама алкохоличари више пију када су веровали да конзумирају алкохол (али нису) него када су заправо пили алкохол (али су веровали да нису). Оваква истраживања су јасно показала да „шта алкохоличари мисли ефекти алкохола на њихово понашање утичу на то понашање једнако или више од фармаколошких ефеката лека... Очекиване су важности за жудњу и губитак контроле, јер у ствари многи алкохоличари Претплатите се да су жудња и губитак контроле универзални међу алкохолом појединци '[54]. Иако су аутори овог цитата бранили апстиненцију као одговарајући циљ у лечењу, чини се да идеје које су изразиле подржавају идеју да Уверавање људи да могу или не могу да буду контролисани пију (или претходно убеђивање пацијената у вези с тим) значајно би утицало на контролисано пијење исходи.

На основу тачно те претпоставке, Хеатхер и др. [63] открили су да су они који верују у аксиом 'једно пиће, а потом пијани' имали мање шансе да други алкохоличари умерено пију након третмана. Хеатхер и његови сарадници [64] такође су известили да су веровања испитаника о алкохолизму и њиховим посебним проблемима с пијењем значајно су утицали на то који су се пацијенти поновили и који су одржавали пиће без штете, док је код пацијената јача алкохолна зависност није. Елал-Лавренце и др. [43] такође је утврђено да је „исход лечења од алкохолизма највише повезан са когнитивним и ставовима пацијената оријентација, прошла очекивања у понашању, искуство апстиненције и слобода избора сопственог циља ' (стр. 46), док су Орфорд и Кеддие [42] нашли подршку за идеју да су апстиненција или исходи контролисаног конзумирања алкохола релативно вероватни, „што је више особа убеђена да је један циљ могућ“ (стр. 496).

Студије о којима је реч у овом одељку у целини представљају помак у нову еру истраживачке софистицираности. То је далеко од тога да кажу да нису имуни од критике. Дефиниције зависности од алкохола и алкохолизма варирају од једне до друге студије и, поред тога, у лонгитудиналном истраживању [39,40] конструисане су пост хоц. Употреба различитих критеријума за идентификацију алкохоличара је типична на терену, али можда и није лоше јер различите димензије тежине алкохолизма дају различите увиде и користи. Контролисане студије ЦД-а и апстиненцијске терапије [41–43], с друге стране, трпе веома сложеност закључака које откривају; не нуде једноставне критеријуме за предвиђање контролисаног пијења. Без обзира на све узете ствари, резултати ових студија не могу се у доброј вери одбацити као истраживачка одступања која се могу пратити до неславних или неадекватних истраживачких нацрта.

Културна анализа истраживања, лечења и ремисије у алкохолизму

Можда помична емпиријска подршка за контролисано пијење представља модел науке у којем докази се прикупљају и тумаче све док једна хипотеза не добије довољну подршку да постане доминантна теорија. У овом погледу, мишљење може неко време гледати напред-назад, али током овог процеса цело тело Докази се воде ка новом научном консензусу који превазилази сваку компоненту хипотеза. Рад против ове идеје акумулираног научног напретка у решавању алкохолизма је да свака страна у расправи истовремено тврди то плашт настале научне стварности - тј. да налази контролисаног пијења представљају свргавање сада већ застареле парадигме болести [65], и да одбацивање неутемељених налаза контролисаног пијења оставља прочишћену базу научних података који јасно указује у супротном смеру [31,32,36].

Из ове перспективе, сумњиво је да ће се ова расправа решавати уз одлучне доказе. Алтернативни модел ове расправе је, дакле, да свака страна представља различит културни поглед, тамо где култура може бити дефинисани традиционалним етничким и националним терминима, али и професионалним и научним културама.

Научни оквири за тумачење ремисије - експланаторне културе

Научници са различитим погледима и који раде у различитим еповима можда не оцењују иста питања у смислу упоредивих мера. Еволуција према Хелзер ет ал. [35 студија из извјештаја Ранда [14,15] сугерира потпуну промјену концепција шта контролирано пиће значи између истраживања спроведеног 1970-их и 1980-их. Један период јаког пијења (који укључује само 4 дана) у претходне 3 године био је довољан да дисквалификује субјекте у Хелзер ет ал. студија из категорије умереног пијења. У исто време, пијење било чега мање од просечно 10 месеци годишње током ових година такође је дисквалификовало испитанике као умерене пиће. Обе тачке искључивања за контролисано пијење драстично су се разликовале од оних наметнутих у извештајима Ранда.

Можда је чак и почетни контраст с Хелзер ет ал и другим актуелним дефиницијама и концепцијама контролисаног пијења а ремисија је дата у извештају Гоодвина и осталих [13] о 93 алкохолна кривична дела осам година након пуштања из затвор. Гоодвин и др. установио да се „учесталост и количина пијења могу изоставити без утицаја на дијагнозу [алкохолизма]“ (стр. 137). Уместо тога, њихове мере биле су усмерене на опијање, губитак контроле и правне последице и социјалне проблеме повезане са пијењем. Ова студија је класификовала 38 затвореника који су у ремисији: 7 је било апстинентно, а 17 класификовано као питома пиће (редовно пију док 'ретко добијају алкохолна пића'). Такође је класификовано као ремисија осам мушкараца који су се редовно пили викендом, и још шесторица која су прешла са алкохолних пића на пиво и још увек пила готово свакодневно, а понекад претјерано '. Међутим, ниједан од ових мушкараца у претходне две године није имао социјалних, радних или правних проблема везаних уз алкохол.

Тхе Гоодвин и др. за анализу се може рећи да је неспојива било који савремени погледи на алкохолизам. Концепт алкохолизма је постао све строже дефинисан као само-настајући ентитет, тако да нема клиничког модела прихвата идеју да алкохоличар у ремисији може смањити алкохолне симптоме док редовно пије или јако. На пример, студија о једном исходу у периоду после Ранда коју су навели Таилор ет ал. [36] који су пружали подршку за контролисано пиће, Готтхеил ет ал. [30], дефинисано контролисано пијење као пијење не више од 15 у последњих 30 дана не опијеност Гоодвин и др. уместо тога, њихове податке тумачили су егзистенцијалним приказом живота својих субјеката. Односно, испитаници су значајно побољшали свој живот у смислу веома централних и конкретних мера: ово изузетно антисоцијална група више није била ухапшена нити је имала других врста невоља када је била пијана на начин који је претходно био у браку њихови животи. (Нордстром и Берглунд [66] представљају расправу о „атипичној“ злоупотреби алкохола код побољшаних алкохоличара типа ИИ.)

Дефиниција Хелзер, Робинс и др. [35] и налази о ремисији код алкохолизма такође су у супротности са истим двама главним истражитељима (Робинс, Хелзер ет ал. [67]) запажена истраживања са зависницима од наркотика. У својој студији о америчким војницима који су били зависни од наркотика у Вијетнаму, ови истражитељи су поставили питање „Да ли се опоравак од зависности захтева апстиненцију? ' Њихова открића: „Половина мушкараца који су зависници од Вијетнама користили су хероин при повратку, али само једна осмина је постала спремна за хероин. Чак и када се хероин често користио, то јест, више од једном недељно током дужег временског периода, само је половина оних који су га користили често постала поново прихваћена “(стр. 222—223). Апстиненција, открили су, није била потребна - радије, била је необично—За опорављене зависнике.

Контролисана употреба хероина од стране бивших зависника (у ствари, контролирана употреба хероина од стране било кога) може се сматрати радикалнијим исходом од поновног успостављања контролисаног пијења од стране алкохоличара. Слика зависности од хероина је упорно велика потреба за и узимањем дроге. Дакле, иако би ветерани могли да користе лек за пијано стање више од једном недељно, Робинс ет ал. могло би их класификовати као особе без зависности када се ти корисници редовно апстинирају без потешкоћа. Ово је сасвим другачији модел ремисије од оног Хелзер ет ал. примењен алкохолизму. Чини се да различити култури објашњавања преовлађују за наркотичку овисност и алкохолизам, мада одувек постоји обиље докази из натуралистичких истраживања да хероински зависници - попут алкохоличара - често добровољно улазе и повлаче се из периода тешких наркотика употреба [61]. Занимљиво је да је један од важних подстицаја теорије и истраживања алкохолизма био развој модела зависности од алкохола заснован на интензивном периоди јаког пијења и појава симптома повлачења након престанка пијења [49] - реплика зависности од наркотика или зависности од дрога модел.

Културе лечења

Један од запажених аспеката Ранд студија био је тај што се толико контролисано пијење појавило у а популација пацијената лијечена у центрима у којима је апстиненција готово сигурно истакнута као једина прихватљив циљ. У првом извештају Ранда успоређени су они који су имали минимални контакт са центрима за лечење и онима који су примили знатан третман. Међу групом са минималним контактом који такође није присуствовао АА, 31% је било нормално да пије 18 и 18 месеци 16% је било апстинентно, док међу онима који су имали минимални контакт и похађали су АА, није било нормалних пијуци. Неколико других студија је установило да је мање контакта са агенцијама за лечење или је АА повезан са већом учесталошћу резултата ЦД-а [12,29,68]. Слично томе, ниједна од клиничких популација Ваиллант-а није постала контролисана пића; међу онима из његове заједнице који су то урадили, нико се није ослањао на програм терапије.

Покорни и др. [10] са друге стране, са изненађењем су приметили да су нашли толико контролисаног пијења међу пацијентима леченим у одељењу који преносе мишљење да је доживотна апстиненција апсолутно неопходна. У Покорни ет ал. студија, апстиненција је била типичан облик ремисије одмах након пражњења, док је контролисано пијење постало очигледније што је више времена протекло од лечења. Овај образац сугерира да ће се појавити више контролирано пијење што дуже пацијенти су одвојени од окружења и култура апстиненције. У необично дугој (15-годишњој) фази праћења из 1970-их, Химан [69] је пронашао толико лечених алкохоличара свакодневно су пили без проблема, као што су били уздржани (у сваком случају 25% преживјелих амбулантних субјеката). Ова и друга открића недавних дугорочних праћења студија [39,40] директно су у супротности са идејом да постаје контролисано пијење мање вероватно током животног века.

Сличан пораст контролисаног пијења током времена примећен је и код пацијената лечених терапијом понашања усмереном на контролисано пијење [41]. Тумачење теорије теорије учења је да пацијенти побољшавају практичност употребе техника којима су учили у терапији. Једна интерпретација, међутим, може објаснити дуготрајно повећање контролисаног пијења после обе врсте терапије: што дуже људи нису на терапији било које врсте, већа је вероватноћа да ће развити нови идентитет осим идентитета алкохоличара или пацијената и на тај начин постићи нормалан облик пијења. Овај образац се, наравно, неће појавити када пацијенти наставе да учествују (или се касније укључе) у стандардне програме апстиненције. На пример, скоро сви пацијенти из Собеллсове студије касније су ушли у програме апстиненције, услед чега многи пацијенти су активно одбацивали контролисано пијење и терапеуте који су им то учили касније када су га испитивали [70].

Нордстром и Берглунд су установили да су уздржани извештавали о мањој унутрашњој контроли понашања и мањој социјалној стабилности. У овом дугорочном праћењу испитивања третиране популације, првобитно су превладали исходи апстиненције и оних који су постали контролисани пијуци показало је мало побољшања након третмана, упркос предностима (као што је социјална стабилност) које обично предвиђају повољан третман исходи. Међутим, већина испитаника који су постигли ремисију постепено је прешла са злоупотребе алкохола на контролисано пијење, у већини случајева 10 и више година након лечења. Пошто је просечна старост појаве проблематичног пијења била готово 30, а лечење је уследило после просечно 5 година касније, ЦД-ови су очигледно долазили најчешће када су испитаници имали 50 и 60 година година стар. Заправо, то одговара старосном периоду када велики број нелијечених пића показује ремисију због својих проблема са пијењем [71]. У извесном смислу, чини се да су се испитаници Нордстром и Берглунд ослањали на своју социјалну стабилност и унутрашњу унутрашњост бихејвиорална оријентација за одбацивање уноса терапије и устрајање у њиховом пијењу док се то не ослаби старост.

Анализе Елал-Лавренцеа ет ал. [42] и Орфорд и Кеддие [43] предлажу различите могућности за смањење пијења под контролом учешћем у програмима апстиненције. Елал-Лавренце је нагласила добру разлику између циља лечења и уверења пацијената и искуства: када су се та поравнала, пацијенти су успевали или у апстиненцији или контролисано пијење; када су им се супротставили, рецидив је био највероватнији. У овом случају, присиљавање особе која не прихвата апстиненцију у оквир лечења који прихвата само апстиненција може елиминисати контролисано пијење, али ће имати мало утицаја на успешне бројеве уздржати се. Орфорд и Кеддие су, са друге стране, првенствено истицали убеђивање пацијената да могу да постигну један или други циљ. У овом моделу, што интензивније и конзистентније упоривање према једној врсти исхода, већа ће бити преваленца тог исхода.

Хелзер ет ал. [35] представили су као једну могућност у свом истраживању да је „за све алкохоличаре који су у стању да пију умерено али неспособни за апстиненцију, напори лечења усмерени само на последњи циљ биће осуђени на неуспех '(стр. 1678). Ови истраживачи су пружили малу подршку овој идеји из разлога што је тако мало пацијената постигло дефиницију студије о умереном конзумирању алкохола, иако ниједан није охрабрен да то учини. Другим речима, њихова истраживања нису директно тестирала ову идеју као хипотезу. Међутим, њихова апсолутна стопа ремисије за оне код лечења од алкохолизма од 7% може се сматрати доказом да конвенционално лечење обесхрабрује исходи апстиненције без повећања апстиненције.

Санцхез-Цраиг и Леи [72] упоређивали су успех апстиненције и лечења ЦД-ом проблематичних пића са лакшом и тежом конзумацијом. Открили су да се лакши конзументи не разликују у успешном исходу између два третмана, али да су и тежи конзументи боље радили на ЦД-у. Третман апстиненције уопште није успео да подстакне апстиненцију за било коју групу, док је умањио вероватноћу да теже пиће постану умерени пијуци. За разлику од осталих недавно објављених студија које су овде откриле контролисано пијење међу пацијентима зависним од алкохола, ово је истраживање било ограничено на „особе које пију у раној фази“ и класификовало је субјекте према само-пријављеном пијењу нивоа. Ипак, касније је извршена анализа података (Санцхез-Цраиг, приватна комуникација, 24. новембра 1986). да су исти резултати одржани и за ниво зависности од алкохола, укључујући неке пиће са високим нивоом алкохола зависност.

Миллер [73] је представио теоријски преглед мотивацијских питања у лечењу. Конвенционално лечење алкохолизма диктира циљеве и одбија самопроцене од стране клијената - као што су они да умере њихово пијење - што је у супротности с превладавајућом филозофијом лечења. Тело експерименталних и клиничких доказа упућује на то да такав приступ напада на корисничку ефикасност [74,75], и та посвећеност акцији је појачана, уместо када терапија прихвата и јача перцепцију и лично клијентово опажање циљеве. Велика већина пацијената одбија или не може да сарађује са инзистирањем на конвенционалним програмима лечења да се суздрже. Терапија затим то дефинише као неуспех и, парадоксално, неуспех приписује одсуству мотивације пацијента.

Културе нелијечења и порицање

Други подаци подржавају идеју да је мање укључивања у терапију позитиван прогностичар контролисаних облика употребе. Робинс ет ал. [67] установили су да је велика већина субјеката који су раније били зависни од опојних дрога постали контролисани или повремени корисници хероина, док Хелзер ет ал. [35] откривено је да контролисано пијење алкохола готово уопште не постоји. Сви субјекти Хелзер и др. Били су хоспитализовани, док су испитаници Робинс и др. ретко је подвргнуто лечењу. Заиста, Робинс и др. закључили свој рад следећим параграфом:

Наши се резултати засигурно разликују од очекиваних на више начина. Неугодно је представљати резултате који се толико разликују од клиничког искуства са овисницима у лијечењу. Али не треба претерано претпоставити да су разлике у целини последица нашег посебног узорка. Уосталом, када су ветерани користили хероин у Сједињеним Државама две до три године након Вијетнама, само један од шест дошао је на лечење. (стр. 230)

Валдорф [76] је открио суштинску разлику између овисника о хероину који су сами постигли или ремисију лечењем је то што је последњи сматрао апстиненцију кључним, док су први често искушавали наркотике опет.

Гоодвин и др. [13], у проналажењу не-апстинентне стопе ремисије од 33% међу необрађеним алкохоличарима (стопа која патити због проблема са пијењем без проблема у таквим третирали су популацију као Давиес '[1] и извештаје из Ранда [14,15]), такође били свесни да су њихови резултати прекршили прописе и мудрост. Истражитељи су тражили друго објашњење „уместо да закључе да је лечење штетно утицало на алкохоличаре“, примећујући „симптоматско, нелечени алкохолизам може бити подједнако тежак“ као онај који тера неке на лечење (стр. 144) (субјекти у овој студији сви су категорисани као 'недвосмислени алкохоличари'). Гоодвин и др. међутим, нису известили о томе како се њихови нетретирани алкохоличари разликују од лечених алкохоличара на начине који су утицали на исход. Група кривичних дела која Гоодвин и др. изгледало је посебно мало вероватно да ће прихватити циљеве терапије и конвенционалног лечења. Могућност је да је ова терапијска прерачунљивост допринела њиховој необично високој стопи ЦД-а.

Цинична мудрост је да они који одбију да потраже лечење вежбају ускраћивање и немају шансе за ремисију. Роизен ет ал. [77] испитивали су ремисију проблема са пијењем и симптоме алкохолизма у општој популацији мушкараца, у размаку од четири године од четири године. Постојали су и знатни проблеми са пијењем и значајна ремисија проблема са пићем за све ове популације. Ипак, када су истражитељи елиминирали лечене алкохоличаре, од 521 пића без лечења само један који су показали било какве проблеме са пићем у тачки 1, суздржао се 4 године касније. Соба [78] анализирала је ове и друге загонетне разлике између алкохолизма утврђеног у клиничкој популацији и проблематичног пијења описаних истраживачким истраживањем. Једном када се лекови који се лече уклањају из таквих испитивања, скоро да се не појављују случајеви класичног синдрома алкохолизма, дефинисаног као неизбежна паралелна група симптома, укључујући губитак контроле. Изглед овог синдрома јесте не због уопште негирања проблема са пијењем испитаника, јер они лако признају мноштво проблема са пијењем и друга друштвено неодобравана понашања.

Соба [78] је расправљала о томе како такви налази наизглед указују на то да су сви они са потпуно развијеним алкохолизмом приступили лечењу. Мулфорд [79] је испитивао упоредне податке прикупљене и за клиничке алкохоличаре и за пиће опште популације. Док је 67% клиничке популације пријавило три најчешћа клиничка симптома алкохолизма из Ајове Индекс алкохолних стадиона, 2% проблематичних пића је то учинило (што се преводи у општу стопу популације мању од 1%). Отприлике три четвртине клиничке популације пријавило је губитак контроле, док је стопа опште популације била мања од 1%. Мулфорд је сумирао: 'Налази ове студије показују да је преваленција особа уопште популација која има симптоме алкохолизма попут клиничких алкохоличара вероватно је око 1%, као што има Соба [78] спекулише '. Даље, Мулфорд је тврдио: „Ако се 1,7 милиона Американаца већ лечи од алкохолизма, чини се да постоји мала незадовољна потреба за више лечења од алкохолизма“ (стр. 492).

Радикалније објашњење ових података је, наравно, да проблематични пића могу пријавити синдром пуног алкохолизма тек након, и као резултат, после лечења. У својој антрополошкој студији анонимних алкохоличара, Руди [80] је приметио типично објашњење за јачу и конзистентнију симптоматологију од стране чланова АА у односу на не-АА који пију проблем је да 'АА придружене компаније имају више компликација или да имају мање рационализације и боље сећања. Међутим, постоји још једно могуће објашњење тих разлика: припадници АА-а могу научити алкохолну улогу АА-ове идеологије то опажа “(стр. 87). Руди је уочио да су "алкохоличари АА различити од осталих алкохоличара, не зато што има више" гама алкохоличара "или" алкохола зависника у АА, али зато што долазе и виде себе и реконструишу свој живот користећи ставове и идеологију АА "(стр. кив). Руди је цитирао збрку коју су нови припадници АА често показивали о томе да ли су прошли алкохолно затварање - а сине куа нон за АА дефиницију алкохолизма. Регрут су брзо добили инструкције да чак и неуспех да се сетимо да је прекид био доказ овог феномена, а они који су се активно укључили у групу равномерно су пријавили симптом.

Подаци представљени у природним ремисијама студије указују на то да се нелијечени пијури, чак и они који пријављују тешке болести проблеми са зависношћу и алкохолизмом често постижу ремисију - можда онолико често колико се лече зависници и алкохоличари. Ове пиће најбоље може да карактерише преференција према решавању проблема са зависношћу на свој начин, а не класични концепт порицања. Студија Миллера и других [81] бави се тим питањем самоидентификације и исхода пацијената. Ова студија (као и друге дискутоване у овом чланку) испитала је однос између резултата ЦД-а и озбиљност зависности од алкохола и могућност контролисаног пијења од стране зависних пијуци. Миллер и др. извештавало је праћење од 3 до 8 година код проблематичних пића лечених ЦД терапијом. Двадесет и осам процената проблематичних пића били су апстинентни у поређењу са само 15% који су постали "асимптоматски пијуци".

Тај ниво контролисаног пијења далеко је испод оног који су Миллер и Хестер [23] извештавали раније са ЦД терапије. С друге стране, иако су испитаници тражили на основу тога да нису били алкохол Зависно од тога, 76% овог узорка је процењено на алкохол у складу са појавом знакова повлачења и 100% према изгледу толеранције, две трећине су класификоване као гама или делта алкохоличари, и три четвртине досегло је хроничну или пресудну фазу Јеллинековог [82] развојног модела алкохолизам. Као резултат тога, 11 од 14 асимптоматских пића 'било је јасно дијагностицирано као манифестација зависности од алкохола, а девет је класификовано на унос као гама (3) или делта (6) алкохоличара'. Стога, иако је стопа ЦД-а са ове терапије била неуобичајено ниска, популација у којој се појавио овај исход била је јако алкохолна, за разлику од типичних ЦД клијената које су Миллер и Хестер описали.

Рад Миллера и других разликовао се од осталих недавних студија цитираних у овом чланку, откривши да је ниво зависности од алкохола снажно повезан са исходом. Међутим, у складу с неколико ових студија, најјачи појединачни предиктор био је "самоиспитивање узимања производа" или самопроцена клијената. Заправо, упркос високом степену зависности од алкохола код асимптоматских пића, 8 од 14 описало се као да немају проблем са пијењем! Чини се да се у овој студији појавило негирање често прилично тешких проблема са алкохолом у групи која је признала потребу да промени своје навике пијења биле су позитиван предиктор постизања врло строге дефиниције контролисаног пијења (нема знакова злоупотребе алкохола или зависности од 12 месеци). Друга психолошка истраживања указују на то да они који виде своје проблеме као узроке који се могу поновити имају већу вероватноћу да превазиђу проблеме уопште [83].

Видимо у природним групама и на леченим пацијентима који негирају да су алкохолни да људи редовно одбијају да пренесу или обележавање или своје терапеутске циљеве другима. Ово одбијање веже се на врло основне начине, како за изглед тако и за прогнозу. Даље, идентификовање овог става као антитерапеутског (као што је етикетирањем порицања) није оправдано према недостатку успеха лечења који у супротности је са личним уверењима или циљевима пацијената или према демонстрираној способности људи да мењају своје понашање у складу са сопственим плановима. Једно истраживање испитаника у типичној заједници која нуди готово никакву ЦД услугу није пронашло велики број људи који су пријавили да су елиминисали проблем са пићем а да нису ушли на лечење [84]. Већина ових само-лекова смањила је њихово пијење. Већина ових субјеката, не изненађује, тврдила је да је контролисано пијење могуће за алкохоличаре. Велика већина оних из исте заједнице који никада нису имали проблем са пићем помислили су на то умереност је била немогућа, мишљење које је заузела још већа већина која се лечила алкохолизам.

Националне културе

Националне разлике постоје у погледима на контролисано пијење, или бар у прихватању дискусија о контролисаном пићу, као могућем исходу алкохолизма. Миллер [85] је нагласио да су европска публика с којом је разговарао - посебно у Скандинавији и Британији - раздвојена на свету од оних из Сједињених Држава који верују да би терапија ЦД-ом могла да важи чак и зависно од алкохола пијуци. Приметио је сличну спремност за коришћење терапије ЦД-ом у ваневропским земљама, попут Аустралије и Јапана. Милер је открио да је само у Немачкој међу европским нацијама које је посетио, где је лечење алкохолизма било у болници и је углавном медицински надгледао, да ли је посвећеност апстиненцији једини циљ лечења алкохолизма приближио клими у Америка.

Милер је можда узео узорак у немедицински специјалисти у Британији и Скандинавији (укључујући психологе, социјални радници и други) који су искривили слику о ставу према контролисаном пићу у свом земаља. На пример, медицински приступи у Британији се не могу битно разликовати од оних у Америци. Редакција у водећој британској медицинској публикацији, Ланцет, закључено 1986. године (увелико се ослањајући на налазе Хелзер и др. [35]) да је идеја 'та апстиненција једина је опћенито одржива алтернатива настављеном алкохолизму добила убедљиву подршку “[86, п. 720]. Неки британски психолози који фаворизирају концепт овисности о алкохолу такођер тврде да јака овисност о алкохолу искључује могућност контролираног пијења [38].

Ипак, чини се да су националне разлике у том погледу стварне. Иако се не заснива на систематском истраживању, Натхан - бихевиористички - известио је „да у Сједињеним Државама не постоји центар за алкохолизам који користи технику [терапија ЦД-ом] као званичну политику“ [16, стр. 1341]. То би се драстично супротставило истраживању британских установа за лечење [87] које показује да је 93% у принципу прихватило вредност лечења ЦД-ом, док Заправо га је понудило 70% (у анкету су били савети о алкохолизму који су у Сједињеним Државама највеће седиште опозиције контролисанима пијење). Истраживање третмана у Онтарију у Канади - нација је утицала на обоје упутства - открили су средњи ниво (37%) прихватања контролисаног пијења од алкохолизма програми [88].

Орфорд [89] је открио опште кретање у Британији према „одустајању од алкохолизма“ као аналогији болести и легитимизацији смањеног или разумнијег пијења као могућег циља “(стр. 250), тренд који у САД уопште није видљив. Орфорд је даље анализирао неке националне разлике у том погледу:

У Британији,... само малена мањина мушкараца апстинира потпуно од алкохола... у осталим деловима света апстиненција је прихватљивија чак и за млађе мушкарци - Ирска, САД са релативно недавном историјом забране и јачим утицајем пуританизма него у Британији, и наравно исламском свет. (стр. 252)

Можда је резултат таквих националних разлика већина приметних одбацивања резултата ЦД-а 1980-их била америчка (главни изузетак је дело Едвардса, а психијатар и његове колеге [32,34]), док су недавна открића значајног контролисаног пијења лечених алкохоличара била готово искључиво европског порекла (са једним изузетком [41]).

Како тачно те разлике у националној клими утичу на изгледе појединих практичара и истраживачи су заробљени у извјештају који је Миллер послао из Европе [90] док је анализирао културолошки шок који је имао искусно:

Обратио сам се публици професионалаца за алкохолизам [у Британији] на тему контролисаног пијења, што сам био запањен кад сам пронашао да су моје идеје које се у Америци сматрају тако радикалним сматране прилично контроверзним, ако не и мало старомодним... Овде у Норвешкој, где је А.А. никад није добио чврсто упориште, такође проналазим отвореност и узбуђење због нових модела и приступа... Тешко је проценити огроман утицај нашег тренутног зеитгеист-а на теорију, истраживање и праксу све док један корак изван овог прожимајућег миљеа... Шта сам имао не ценио је то колико је моја перспектива била под утицајем готово потпуне посвећености Америке погледу анонимних алкохоличара на проблеме пијења... (стр. 11—12)

Истраживачке променљиве

Етничка и национална становишта веома снажно утичу на став према алкохолу и алкохолним пићима међукултурално [91] и унутар појединих земаља са разноликим становништвом, као што су Сједињене Државе [33]. Постоје националне и етничке разлике у прихватању становишта болести алкохолизма: на пример, Јеврејски Американци изгледају посебно отпорно на идеју да је алкохолизам неконтролирана болест [92]. Иако је анализа резултата истраживања у погледу етничког порекла истраживача у супротности са научним обичајем и демократским традицијама у Америци, то чини се да би етничке, регионалне и националне разлике које се односе на саме пиваче такође могле утицати на научнике и клиничаре у Америци и другде.

Друга варијабла истраживача која може утицати на налазе ЦД-а је професионална обука и стручност. Иако постоје неке изнимке у Сједињеним Државама [6,7] (а можда их је и више у Европи [40]), љекари најчешће објављују налазе и перспективе против ЦД-а. Иако су бихевиористи највидљивији у истраживањима из не-болести, спада међу психологе препознавање различитих циљева понашања на основу карактеристика клијента све се више фокусирало на озбиљност проблема с пијењем [49,93]. Други, психодинамички оријентисани терапеути могу бити отворенији за социјалне, когнитивне и одреднице личности у контролисаном конзумирању алкохола и можда више прихватање контролисаног опште пиће. На пример, у истраживању услуга алкохолизма у западном граду, Ванце и др. [84] открили су да, иако агенције за лечење готово никада то нису учиниле, 7 од 8 испитаних приватних психолога нудило је контролисано пијење као редовну могућност лечења.

Променљиве пацијентице: очекивања и културолошка позадина

Најважнији прогностичар тренинга понашања на ЦД-у који су указали Миллер и Хестер [93] озбиљност проблема са пијењем или зависности од алкохола, процена у складу са тренутним клиничким мудростима поље. Међутим, ови аутори су посветили мало пажње очекивањима и погледима - укључујући самопроцену и уверења о алкохолизму - који су Миллер ет ал. [81], Хеатхер и др. [63,64], Орфорд и Кеддие [42], и Елал-Лавренце ет ал. [43] су нашли најважније резултате. Субјективне варијабле попут очекивања могу бити у основи или посредовати другим особинама и исходима клијента код алкохолизма. На пример, Браун [94] је открио да промењена очекивања о ефектима алкохола предвиђају степен апстиненције и контролисаног пијења након третмана; Миллер и др. [81] су пријавили сличне податке. Када пацијенти више нису пазили на алкохол да би му пружили потребне или добродошле емоционалне користи, били су успешнији и у суздржавању и у смањењу пијења. Слично томе, рад неколико истраживача о којима је реч у овом чланку показао је очекивања клијената о могућности постизања контролисаног пијења или апстиненције утиче на њихову распрострањеност исходи.

Ако се сматра објективним показатељем, ранији успех у умереном конзумирању алкохола могао би указивати на мање тешку разноликост алкохолизма. Орфорд, Кеддие и Елал-Лавренце и др., Међутим, ове су факторе сматрали оперативним утицај на очекивање пацијената да постигну успех кроз један стил ремисије на друго. У овом случају, објективне и субјективне верзије исте променљиве тачке у истом смеру. У другим случајевима, предвиђања да се исти фактор посматра објективно или субјективно могу се супротставити. Такав случај пружа породична историја алкохолизма. Миллер и Хестер [93] су истакли да породичну анамнезу треба вјероватно сматрати предвиђањем већег успјеха у апстиненцији. Међутим, два истраживачка тима - Елал-Лавренце и др. и Санцхез-Цраиг ет ал. [95] - извештавао је да су такве позитивне породичне историје довеле до већег успеха у контролисаном опијању.

Миллер и Хестер сматрали су да је породична историја индикација наслеђеног напора алкохолизма и да фаворизира апстиненцију (свакако јак тренд размишљања у Сједињеним Државама данас), док су резултати ових других неамеричких студија уместо тога сугерисали да је примера злоупотребе алкохола упозоравала људе на потребу да се одговори на проблем са пићем у раној фази. Ваиллант [33] није открио да је број рођака алкохоличара предвидио да ли ће наркомани алкохол добити апстиненцију или контролисати пијење. Нашао је етничку позадину (Ирци вс. Италијански) утицао је на ове исходе које је анализирао као резултат глобалних разлика у погледима на пиће између ових култура. Такве културолошке разлике утичу на основне погледе и одговоре на третман. Бабор и др. [96] утврђено је да француска клиничка популација није прихватила становиште болести које су амерички алкохоличари у лечењу подржали (француско-канадски људи били су средњи у две групе). У Сједињеним Државама различите етничке и верске групе показују различиту симптоматологију и озбиљност проблема у лечењу алкохолизма, као и различите прогнозе и поступци након неге [97].

Социјалне, етничке и културолошке разлике ретко се узимају у обзир у прилагођавању клијента третману или прилагођавању третмана клијентима. Такође се не узимају у обзир друге разлике у погледу пацијента попут оних о којима се говори у овом одељку. Клијенти који имају избор вероватно ће гравитирати лечењу и саветницима чији су погледи компатибилни са њиховим властитим. Међутим, најчешће они који имају проблема са алкохолом немају избора у третману [98]. У исто време, стварне разлике у прихватању напора за контролисано пијење могу постојати испод површине очигледне једногласности. Герард и Саенгер [53] су известили о веома променљивим стопама контролисаног пијења, зависно од проучено специфично место лечења (од ниједног таквог пића до двоструко више контролисаног пића од уздржани). Ипак, на стопу није утицала врста третмана који је центар наводно практиковао.

Сједињене Државе су плуралистичко друштво и значајне етничке и индивидуалне разлике у ставовима према пиће и решавање проблема са алкохолом никада неће у потпуности нестати без обзира на стандардну мудрост диктира. Ове разлике су у највећем делу извори сукоба и препрека како за научно разумевање тако и за договор и успех у постизању циљева лечења. Анализа у овом чланку представља приговор за изношење таквих културолошких разлика на површину, где могу повећати снагу научне анализе и ефикасности лечења.

Закључак

Немогуће је објаснити главне разлике у лечењу и исходима алкохолизма и нарочито исходима контролисаног пијења - варијације током времена, према културолошком окружењу, према окружењу истражитеља и третмана - без позивања на оквир објашњења који је преовлађивао у одређеном истраживању подешавање. Ови оквири - или културе објашњавања - резултат су различитих етничких и националних ставова према алкохолу, разних професионалне перспективе и промене ставова о одговарајућим стандардима и резултатима истраживачких метода који се карактеришу различитим научне ере. По својој природи ове објасњавајуће културе нису отворене за надзор својих чланова. Умјесто тога, такви Зеитгеисти једноставно прожмују претпоставке и размишљања чланова културе понекад до те мјере они добијају мишљење да само они у другом културном окружењу могу да препознају, а камоли да доведу у питање.

Анализа различитих култура које играју улогу у одређивању исхода лечења могла би нам омогућити да уклонимо експланаторне културе препрека разумијевању и умјесто тога их укључујемо у наше научне моделе, као и чинећи их корисним састојцима лечење. Анализирани су бројни културни фактори који утичу на налазе и резултате истраживања контролисаног пијења и сумирани су у пратећој табели (видети Табелу 1).

Истовремено, ова анализа нуди оптимистичан поглед на могућност коришћења културне димензије у објашњавајући ремисију алкохолизма, такође указује на потешкоће у превазилажењу културне инерције и уверења о пијењу и лечење. У том смислу, позитивни бихевиорални, психолошки и социолошки налази о исходима контролисаног пијења и третман су културне аберације које никада нису стварно имале велики утицај на америчке размишљања. Нема разлога да очекујемо да ће се то променити, а засигурно сами резултати истраживања неће бити довољни да се такве промене донесу.

**Табела 1**. Културни фактори у исходима контролисаног пијења
Културне димензије	Више + према ЦД-у (а)	Више - према ЦД-у
Национална култура	Већина европских и развијених нација (нпр. Аустралијска, јапанска) [85]	Британски [87,89]	Канадски [88]	Немачки [85]	Амерички [16]
Етничка припадност и друге субкултурне групе у Америци	Италијанске и друге медитеранске и слабо алкохолизиране групе [33,92]	Ирске, конзервативне протестантске, суве области, ниски СЕС [14,71,89]
Професионална култура	Социолошки [77-79]	Психодинамичка [12,52,55,94]	Бихевиорални [54,59,93]	Медицински [33,86]
Ера (б)	1970 - 1976, пост 1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	пре 1960. 1980-1986
(а) Ознаке „више“ или „мање“ позитивно према контролираном пијењу су, очито, релативистичке изјаве и не значе да је контролисано пијење било доминантан приступ у било којој категорији или временском периоду. (б) Од свих променљивих, 'еру' је најтеже утврдити, јер се истраживање спроводи током година и извештавање о завршеним истраживањима може да траје још година; без обзира на то, у овом раду се тврди да су различити ставови према контролисаном конзумирању алкохола у различитом периоду и да су стварни утицаји на научна открића и извештаје.

Признања

Арцхие Бродски и Халеи Пееле помогли су ми у припреми ранијег нацрта овог чланка, а Ницк Хеатхер, Реид Хестер, Алан Марлатт, Барбара МцЦради, Виллиам Миллер, Петер Натхан, Горан Нордстром, Рон Роизен, Робин Роом, Мартха Санцхез-Цраиг и Марк и Линда Собелл пружили су ми корисне информације и коментари.

следећи: Зашто откривате да је Бењамин Русх открио да је алкохолизам болест?
~ сви чланци о Стантон Пееле-у
~ чланци из библиотеке овисности
~ сви чланци о зависности

Референце

Д.Л. Давиес, К.Ј. Пастув. Алцохол, 23 (1962) 94.
Г. Едвардс, овисност о алкохолу од дрога, 15 (1985) 19.
Р. Роизен, Контролирана контрола пијења, у: М. Галантер (Ед.), Недавна кретања у алкохолизму (Вол. 5), Пленум, Њујорк, 1987, стр. 245 279.
И. Зверлинг и М. Росенбаум, Алкохолна зависност и личност (непсихотична стања), у: С. Ариети (ур.), Амерички приручник психијатрије (Вол. 1), Основне књиге, Њујорк 1959, стр. 623 644.
ДИ ДЗЕЈ. Миерсон, К.Ј. Пастув. Алцохол, 24 (1963) 325.
М.Л. Селзер, К.Ј. Пастув. Алцохол, 24 (1963) 113.
М.Л. Селзер и В.Х. Холловаи, К.Ј. Пастув. Алцохол, 18 (1957) 98
Н. Гиесбрецхт анд К. Пернанен, Социолошке перспективе литературе о лечењу алкохолизма од 1940, у: М. Галантер (ур.), Недавна кретања у алкохолизму (Вол. 5), Пленум, Њујорк, 1987, стр. 175 202.
Е. М. Паттисон, Циљеви пијења без апстиненције у лечењу алкохоличара, у: Р.Ј. Гиббонс и др. (Изд.), Истраживачки напредак у проблемима са алкохолом и дрогама (Вол. 3), Вилеи, Нев Иорк 1976, стр. 401-455.
А. Д. Покорни, Б.А. Миллер и С.Е. Цлевеланд, К.Ј. Пастув. Алцохол, 29 (1968) 364.
М.А. Сцхуцкит и Г.А. Винокур, дис. Нерв. Сист., 33 (1972) 672.
В. Андерсон и О. Раи, Абстаинерс, пивари без разарања и релапси: Једна година након четверонедељног програма лечења алкохолизма у групи пацијената, у: Ф. Сеикас (ур.), Струје у алкохолизму (Вол. 2), Груне и Страттон, Њујорк, 1977.
Д.В. Гоодвин, Ј.Б. Цране и С.Б. Гузе, К.Ј. Пастув. Алцохол, 32 (1971) 136.
ДИ ДЗЕЈ. Армор, Ј. М. Полицх и Х.Б. Стамбул, Алкохолизам и лечење, Вилеи, Нев Иорк, 1978.
Ј. М. Полицх, Д.Ј. Армоур и Х.Б. Браикер, Ток алкохола: Четири године након лечења, Вилеи, Нев Иорк, 1981.
С. Пееле, Ам. Псицхол., 39 (1984) 1337.
Г.Р. Цадди и С.Х. Ловибунд, Бехав. Тхер., 7 (1976) 223.
Х. Х. Сцхаефер, Псхол. Реп., 29 (1971) 587.
М.Б. Собелл и Л.Ц. Собелл, Бехав. Рес. Тхер. 11 (1973) 599.
М.Б. Собелл и Л.Ц. Собелл, Бехав. Рес. Тхер., 14 (1976) 195.
Е. М. Јеллинек, Концепт болести алкохолизма, Миллхоусе, Нев Хавен, 1960.
В.Р. Миллер, Ј. Пастув. Алцохол, 44 (1983).
В.Р. Миллер и Р.К. Хестер, Лијечење проблематичног пића: Модерни приступи, у: В.Р. Миллер (Ед.), Тхе Зависна понашања: лечење алкохолизма, злоупотребе дрога, пушења и гојазности, Пергамон Пресс, Окфорд, 1980, пп. 11 141.
Н. Хеатхер и ја Робертсон, Цонтроллед Дринкинг, Метхуен, Нев Иорк, .1981.
А.Р. Ланг и Г.А. Марлатт, Проблематика пијења: Перспектива социјалног учења, у: Р.Ј. Гатцхел (ур.), Хандбоок оф Псицхологи анд Хеалтх, Ерлбаум, Хиллсдале, Њ, 1982, стр.121 - 169.
В.Р. Миллер и Р.Е. МуА ± оз, Како контролисати своје пиће (друго издање), Университи оф Нев Мекицо Пресс, Албукуеркуе, 1982.
А. Паредес, Д. Грегори, О.Х. Рунделл и Х. Л. Виллиамс, клиника за алкохолизам. Екп Рес., 3 (1979) 3.
Е.Ј. Бромет и Р. Моос, Бр. Ј. Аддицт., 74 (1979) 183.
Ј.В. Финнеи и Р.Х. Моос, Ј. Пастув. Алцохол, 42 (1981) 94.
Е. Готтхеил, Ц.Ц. Тхорнтон, Т.Е. Сколода и др., Праћење испитивања алкохоличара на 6, 12 и 24 месеца, у: М. Галантер (ур.), Струје у алкохолизму (Вол. 6), Лечење, рехабилитација и епидемиологија, Груне & Страттон, Нев Иорк, 1979, стр. 91 109.
М.Л. Пендери, И. М. Малтзман и Л. Ј. Вест, Сциенце, 217 (1982) 169.
Г. Едвардс, Ј. Пастув. Алцохол, 46 (1985) 181.
Г.Е. Ваиллант, Природна историја алкохолизма, Харвард Университи Пресс, Цамбридге, МА, 1983.
Г. Едвардс, А. Дуцкитт, Е. Оппенхеимер ет ал., Ланцет, 2 (1983) 269.
Ј.Е. Хелзер, Л.Н. Робинс, Ј. Р. Таилор ет ал., Н. Енгл. Ј. Мед., 312 (1985) 1678.
Ј. Р. Таилор, Ј. Е. Хелзер и Л.Н. Робинс, Ј. Пастув. Алцохол, 47 (1986) 115.
П. Натхан и Р.С. Ниаура, Процена понашања и лечење алкохолизма, у: Ј.Х. Менделсон и Н.К. Мелло (изд.), Дијагноза и лечење алкохолизма (друго издање), МцГрав-Хилл, Нев Иорк, 1985, пп. 391 455.
Т. Стоцквелл, Бр. Ј. Аддицт., 81 (1986) 455.
Р.Ј.Р. МцЦабе, Алцохол Алцохолисм, 21 (1986) 85.
Б. НордстрА¶м и М. Берглунд, Ј. Пастув. Алцохол, 48 (1987) 95.
Р. Г. Рицхтарик, Д.В. Фои, Т. Сцотт и др., Ј. Консултовати. Цлин. Псицхол., 55 (1987) 106.
Ј. Орфорд и А. Кеддие, Бр. Ј. Аддицт., 81 (1986) 495.
Г. Елал-Лавренце, П.Д. Сладе и М. Е. Девеи, Ј. Пастув. Алцохол, 47 (1986) 41.
Н. Хеатхер, Б. Вхиттон и ја. Робертсон, Бр. Ј. Цлин. Псицхол., 25 (1986).
Д.Е. Беауцхамп и др., Ј. Пастув. Алцохол, 41 (1980) 760.
Р.Ј. Ходгсон и др., Бр. Ј. Аддицт., 75 (1980) 343.
Ј.Е. Броди, Н.И. Тимес, јан. 30,1980, стр. 20.
Р. Соба, Социолошки аспекти теорије болести алкохолизма, у: Р.Г. Смарт, Ф.Б. Гласер, И. Исраел ет ал. (Изд.), Истраживачки напредак у проблемима с алкохолом и дрогама, вол. 7, Пленум, Нев Иорк, 1983, стр. 47 91.
Р. Ходгсон и Т. Стоцквелл, Теоријска и емпиријска основа модела овисности о алкохолу: Перспектива социјалног учења, у: Н. Хеатхер, И. Робертсон анд П. Давис (изд.), Злоупотреба алкохола, Нев Иорк Университи, Нев Иорк, 1985, стр. 17 34.
Г.Р. Цадди, Х. Ј. Аддингтон, Јр. и Д. Перкинс, Бехав. Рес. Тхер. 16 (1978) 345.
Д.Р. Цоок, Ј. Пастув. Алцохол, 46 (1985) 433.
Б. Ј. Фитзгералд, Р.А. Пасеварк анд Р. Цларк, К.Ј. Пастув. Алцохол, 32 (1971) 636.
Д.Л. Герард анд Г. Саенгер, амбулантно лечење алкохолизма: студија исхода и његових детерминанти, Универзитет Торонто Пресс, Торонто, 1966.
П.Е. Натхан и Б.С. МцЦради, Другс анд Социети, 1 (1987) 109.
Е. М. Паттисон, зависник. Бехав., 1 (1976) 177.
Е. Готтхеил, Ц.Ц. Тхорнтон, Т.Е. Сколода и А. Л. Алтерман, Ам. Ј. Псицхиатри, 139 (1982) 560.
Г. Едвардс, Ј. Орфорд, С. Егерт и др., Ј. Пастув. Алцохол, 38 (1977), 1004.
Р. Цаетано, зависност од алкохола од дрога, 15 (1985) 81.
Т. Стоцквелл, Д. Мурпхи и Р. Ходгсон, Бр. Ј. Аддицт., 78 (1983) 145.
ГОСПОЂА. Голдман, С.А. Бровн и Б.А. Цхристиансен, Теорија очекивања: Размишљање о пићу, у: Х.Т. Блане и К.Е. Леонард (ур.), Психолошке теорије пијења и алкохолизма, Гуилфорд, Њујорк, 1987, стр. 181 226.
С. Пееле, значење зависности: компулсивно искуство и његово тумачење, Лекингтон Боокс, Лекингтон, МА, 1985.
Г.А. Марлатт, Б. Демминг и Ј.Б. Реид, Ј. Абнорм. Псицхол., 81 (1973) 233.
Н. Хеатхер, М. Винтон и С. Роллницк, Псхол. Реп., 50 (1982) 379.
Н. Хеатхер, С. Роллницк анд М. Винтон, Бр. Ј. Цлин. Псицхол., 22 (1983) 11.
М.Б. Собелл и Л.Ц. Собелл, Бехав. Рес. Тхер., 22 (1984) 413.
Г. НордстрА¶м и М. Берглунд, Бр. Ј. Овисник., У штампи.
Л.Н. Робинс, Ј. Е. Хелзер, М. Хесселброцк и Е. Жеља, ветерани из Вијетнама три године после Вијетнама: Како је наша студија променила наше виђење хероина, у: Л. Брилл и Ц. Виницк (изд.), Годишњак употребе и злоупотребе супстанци (Вол. 2), Хуман Сциенцес Пресс, Њујорк, 1980, стр. 213 - 230.
Ј. Орфорд, Е. Оппенхеимер и Г. Едвардс, Бехав. Рес. Тхер., 14 (1976) 409.
Х. Х. Химан, Анн Н. И. Ацад. Сци., 273 (1976) 613.
С. Пееле, Психола. Данас, април (1983.) 38.
Д. Цахалан, И.Х. Цисин и Х.М. Цросслеи, Америчке праксе пијења, Рутгерс Центер оф Алкохол Студиес, Нев Брунсвицк, Њ, 1969.
М. Санцхез-Цраиг и Х. Леи, Бр. Ј. Аддицт., 81 (1986) 505.
В.Р. Миллер, Псицхол. Булл., 98 (1985) 84.
Х.М. Аннис и Ц.С. Давис, Самоефикасност и спречавање релапса алкохола, у: Т. Бакер анд Д. Цаннон (изд.), Заразни поремећаји, Праегер Публисхинг Цо., Нев Иорк, у штампи.
С. Г. Цурри и Г.А. Марлатт, Изградња самопоуздања, самоефикасности и самоконтроле, у: В.М. Цок (ур.), Лечење и спречавање проблема са алкохолом, Ацадемиц Пресс, Нев Иорк, пп. 117 137.
Д. Валдорф, Ј. Иссуес оф Друг, 13 (1983) 237.
Р. Роизен, Д. Цахалан и П. Сханкс, Спонтана ремисија код нелијечених пића, у: Д. Кандел (ур.), Лонгитудинал Ресеарцх он Друг Усе: Емпиријски налази и методолошка питања, Хемиспхере Публисхинг, Васхингтон, ДЦ, 1978, стр. 197 221.
Р. Соба, третман који тражи популацију и веће стварности, у: Г. Едвардс и М. Грант (изд.), Алкохолизам у транзицији, Цроом Хелм, Лондон, 1980, стр. 205 224.
Х.А. Мулфорд, Симптоми алкохолизма: Клиника алкохоличара вс. Општи проблематични пијуци, 34. Међународни конгрес о алкохолизму и зависности од дрога, Цалгари, 1985.
Д.Р. Руди, постаје алкохолна, Универсал Иллиноис Университи Пресс, Царбондале, 1986.
В.Р. Миллер, А.Л. Лецкман. М. Тинкцом ет ал., Дугорочно праћење терапија за контролисано пијење, документ представљен на Годишњем састанку Америчког психолошког удружења, Васхингтон, ДЦ, 1986.
Е. М. Јеллинек, К.Ј. Пастув. Алцохол, 13 (1952) 673.
С. Нолен-Хоексема, Ј.С. Гиргус и М.Е.П. Селигман, Ј. Перс. Соц. Псицхол., 51 (1986), 435.
Б.К. Ванце, С.Л. Царролл, П. Стеинсиек и Б. Хелм, алкохолизам, апстиненција и самоконтрола: Социјално психолошко истраживање алкохола проблеми, презентација постера на Конвенцији психолошког удружења у Оклахоми у Тулси, Оклахома, 1985.
В.Р. Миллер, прогањан од стране Зеитгеист-а: Размишљање о контрастним циљевима лечења и концептима алкохолизма у Европи и Сједињеним Државама Државе, у: Т.Ф. Бабор (ур.), Алкохол и култура: упоредне перспективе Европе и Америке, Анали Њујоршке академије Науке (Вол. 472), Нев Иорк, 1986, стр. 110 129.
Ланцет, 29. марта (1986) 719.
И.Х. Робертсон и Н. Хеатхер, Бр. Ј. Алцохол Алцохолисм, 17 (1982) 102.
Б.Р. Русх и А. Ц. Огборне, Ј. Пастув. Алцохол, 47 (1986) 146.
Ј. Орфорд, Бр. Ј. Аддицт., 82 (1987) 250.
В.Р. Миллер, Булл. Соц. Психола. Овисник. Бехав., 2 (1983) 11.
Д.Б. Хеатх, Културне студије употребе алкохола, у: М. Галантер (ур.), Недавна кретања у алкохолизму (Вол. 2), Пленум, Њујорк, 1984, стр. 405 415.
Б. Гласснер анд Б. Берг, Ј. Пастув. Алцохол, 45 (1984) 16.
В.Р. Миллер и Р.К. Хестер, Усклађивање проблематичних пића с оптималним третманима, у: В.Р. Миллер и Н. Хеатхер (ур.), Лечење зависних понашања: процеси промене, Пленум Пресс, Њујорк, 1986, стр. 175 203.
С. Бровн, Ј. Пастув. Алцохол, 46 (1985) 304.
М. Санцхез-Цраиг, Д. Вилкинсон и К. Валкер, теорија и методе секундарне превенције проблема са алкохолом: Когнитивно заснована приступ, у: В.М. Цок (ур.), Лечење и спречавање проблема са алкохолом, академска штампа, Њујорк, 1987, стр. 287 331.
Т.Ф. Бабор, М. Хесселброцк, С. Радоуцо-Тхомас и др., Појмови алкохолизма америчких, француско-канадских и француских алкохоличара, у: Т. Ф. Бабор (ур.), Алкохол и култура, Анали Њујоршке академије наука, Њујорк, 1986, стр. 98 109.
Т.Ф. Бабор и Ј.Х. Менделсон, Етничке / верске разлике у манифесту и третману алкохолизам, у: Т.Ф. Бабор (ур.), Алкохол и култура, Анали Њујоршке академије наука, Њујорк, 1986, стр. 46 59.
М. Санцхез-Цраиг, Бр. Ј. Аддицт., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH