11 корака до прописивања и ефикасне употребе лекова против АДХД-а

Најновији Параметри вежбања ажурирање поремећаја дефицита пажње (АДХД или АДД) из Америчка академија за дечију и адолесцентну психијатрију (ААЦАП) препоручује лек као примарну терапију АДХД-а, јер показује детективу која је трајна и дуготрајна је у односу на мулти-модални третман. Другим речима, Лекови АДХД-а Извођење радова. Ипак, 93% резиденцијалних домова психијатрије не помиње АДХД током четири године обуке, а пуних 50% резиденцијалних резиденција не помиње АДХД, упркос његовој распрострањености у САД-у. Па како лекар треба да разуме и прилагоди планове лечења без богате позадине АДХД-а? Ту долазе следеће смернице.

1: Поделите чињенице о леку и његовим алтернативама

Лек је примарни третман избора за АДХД. То није лечење из последњих случајева када је особа пробала буквално све остало што може смислити. Или барем не би требало бити - осим некога ко има врло недавне или нестабилне проблеме са злоупотребом супстанци, или а здравствено стање, укључујући неконтролисане нападаје, нелечене кардиоваскуларне болести или неконтролирано расположење поремећај. Међутим, након што су ова стања под надзором, лек је избор избора.

То не значи да алтернативне терапије и технике управљања понашањем не могу помоћи или да тренирање није драгоцено. Те стратегије нуде неспецифичне користи. Било ко - са нашим без АДХД - боље би се снашао у структуираном и предвидивом окружењу него у случајном, хаотичном. Ипак, ААЦАП је прегледао 82 студије које су лечиле АДХД без лекова, а ниједна није успела демонстрирају детективну, трајну корист од основних симптома АДХД-а: непажње, импулсивности и хипер-узбуђење.

2: Испитајте један метилфенидат и један амфетамин

Све 29 формулација ФДА одобрених из првог реда су само различити начини давања само два молекула: метилфенидат и амфетамин. Нема доказа који би указивали на то да је један молекул интринзично бољи од другог. Па како лекари знају који лек да пропишу? Како могу бити сигурни да одговарају сваком пацијенту са најбољим могућим третманом?

Једна од ствари која најбоље говори о одлуци је статистички израчун који се зове величина ефекта. Омогућује лекарима да упоређују клиничко искуство и истраживања вршена у различито време, на различитим местима. Величина ефекта комбинује ове информације у омјеру који показује колико добро функционише овај одређени третман у односу на све остале које смо можда испробали.

[Бесплатно преузимање: избор правог професионалног за лечење АДХД-а]

Већина лекова има величину ефекта између 0,4 (једва али доследно откривајући резултати) до 1,0 (прилично снажна ефикасност). Величина ефекта од стимулишуће лекове у истраживањима је прилично близу 1,95, а у истраживању, опет, доза обично није прилагођена појединцу. У студијама за оптимизацију дозе, када се стимуланси фино подешавају, они улазе од 1.7 или више. Другим речима, оно што пацијенти могу да очекују од стимулативних лекова није ништа друго, „Јао, живот се мења и бољи је од било ког другог лечења у целој медицини.“

Профили нуспојава су исти. Ништа не може предвидјети ко ће боље реаговати на који лек, али већина људи има предност за један. Који молекул делује најбоље, чини се да се не покреће у породицама (нпр. Ако дете или браћа раде на метилфенидату, то се не ради значи, вјероватније је да ће родбина одговорити на метилфенидат.) Пацијенти само морају испробати обје могућности и видјети која је више ефикасно.

У својој пракси испробавам оба лека како бисмо били сигурни да имамо најбољи могући резултат. На крају, пацијенти оцењују који је лек за који сматрају да је најбољи на скали од један до десет. Једно је гадно искуство без користи и пуно нежељених ефеката. Десет је најбољи резултат који пацијент може да замисли. Све што је шест или испод представља неуспех у лечењу, а лекари би требало да наставе са потрагом за бољим лековима. Седам је прихватљиво, али циљ је између осам и десет.

Нема смисла имати вишеструка испитивања различитих врста метилфенидата или амфетамина. Једно испитивање најбољих лекова сваке врсте довољно је да се утврди који ће најбоље деловати на пацијента.

3: Изаберите глатку формулацију

Преферирају се формулације са продуженим пуштањем, ако су доступне и покривене осигурањем, јер особе са АДХД-ом углавном имају лош осећај за време. 85% одраслих и 95% касних адолесцената са АДХД-ом немају сат. Много је практичније и лакше за њих да се сете да узму једну таблету која током дана ослобађа лекове, него да узимају три таблете током дана.

Поред тога, лекови са продуженим ослобађањем омогућавају приватност и поверљивост за децу која би иначе могла да узму другу дозу у школи. Поред тога, пацијенти пријављују константнију, стабилну корист: Формулације са продуженим ослобађањем изглађују опоравак, нагли пад нивоа лекова који може учинити људе плачљивим или раздражљивим када узимају формулацију са тренутним ослобађањем.

Када се злоупотребљавају лекови са стимулансима, 95% времена је формат за тренутно ослобађање; само још један разлог за коришћење продуженог издања.

[Ову контролну листу користите за процену лекара и АДХД лекара]

4: Прилагођавање дозе појединцу

Ниједан тест не може предвидјети која ће доза пружити пацијенту оптималан ниво користи без нуспојава. Доза сваког пацијента одређује се покушајем и грешком.

Генетско тестирање за мерење алела који метаболизују лек не може предвидети дозу којој ће особа требати. Многи педијатри су обучени да дају одређени број милиграма по килограму телесне масе пацијента, али не постоје докази да на дозу утиче величина, старост, пол, скор или тежина оштећења.

Ево шта заиста одредити дозу:

• Како га апсорбује ГИ тракт (то се стално мења за децу млађу од 16 година, па лекове треба прилагођавати једном годишње у августу, непосредно пре почетка школе).
• Колико ефикасно тај молекул прелази крвно-мождану баријеру (из крви у мозак).
• Количина којом се лекови метаболишу или елиминишу у урину.
• Витамин Ц и лимунска киселина блокирају апсорпцију лекова - тако да их не треба узимати уз сок или безалкохолна пића.

Размисли о Лекови за АДХД као што бисте и наочале Ја носим наочаре јер не могу да фокусирам вид, на начин на који неко са АДХД-ом не може усмјерити распон пажње и контролу импулса. Ти и ја не можемо разменити наочаре. Свакоме је потребан наш рецепт, онај који је прави за нас. Појам чаша с високим дозама наспрам ниских доза прилично је бесмислен. Оно што желимо је права доза за нас, и када имамо прави рецепт за нас као јединствене појединце, тада видимо 20/20, практично без нуспојава.

5: Научите препознати погрешну дозу

Постоји огромна варијабилност оптималне дозе. Распон доза одобрен од стране ФДА покрива само отприлике половину свих људи. Око 6-8% деце, адолесцената и одраслих оптимизује се у дозама мањим од најмањих направљених доза. Чак 40% људи се оптимизује у дозама већим од оних које је проучавала и одобрила ФДА.

Лекари морају да престану да гледају дозирање од високог према перспектива са малим дозама и усредсредите се на прецизно прилагођавање дозе јединственом појединцу. Стављањем Вивансе-а у воду, на пример, или коришћењем течних формулација као што је Куилливант КСР, можете прилагодити дозу мању од најниже направљене дозе ако неко добро реагује на малу количину.

Где погрешно иде: Пацијенти очекују да би се на неки начин требало осећати стимулисано или другачије.

Правило: Прави молекул у правој дози треба да врати човека у нормалан ниво функционисања, а не у неко вештачко појачано стање и без нежељених ефеката.

Ако се особа осећа другачије, доза је превисока или прениска. Када је доза искључена, хиперактивни људи имају тенденцију да успоравају до пузања познатог као зомби синдром. Други људи се стимулишу погрешном дозом, а то се назива Старбуцкс синдромом. Ако пацијент доживи промене личности или осећа опоравак или успорење, доза је обично превелика и треба га смањити. Традиционално, лекари су обучавани да дају највећу дозу коју човек може да поднесе. Сада истраживање показује да је та „највећа доза“ превисока; оптимални је обично најмање две јачине дозирања слабије од овог прага.

6: Рад са пацијентом за фино подешавање

Фино подесите лек у складу са циљаним одговором на симптоме. Љекари би требали едуцирати своје пацијенте о томе како лијекови могу ублажити оштећења АДХД-а. Запамтите, ови пацијенти су одувек били АДХД. Овакав какав је, њихово је нормално. Они немају појма шта је могуће са лековима, па је важно да им кажете шта треба да траже, шта ће се променити, шта неће променити и шта из тога узимају.

Лекари могу седети са пацијентима и рећи: „Направимо листу ствари о АДХД-у којих се желите ослободити, а које вам се не свиђају.“ Постоји пуно карактеристика АДХД-а које људи воле - паметност, решавање проблема, креативност, откачен, лукав смисао за хумор - и лепо је то што све те ствари остају када се лекови ријеше ствари које особа не воли. Затим запитајте: „Шта вас највише смета код АДХД-а?“ Оштећења која реагују на лекове су: одуговлачење, одвлачење пажње, тешко је придржавати се досадних задатака, нестрпљивости, импулсивности и немир Симптоми на које није утицао лек укључују дезорганизацију, аргументативност и опозиционо понашање.

Стимулативни лекови, осим Цонцерте, ефикасни су у року од једног сата - укључујући све предности и све нуспојаве. Нема касних појава нуспојава. Стимуланти су брзо делујући, тако да одрасли могу да мењају дозу сваки дан ако лекар и пацијент желе. Деци и неким адолесцентима који не могу да саопште ефекте лекова потребна је недеља између прилагођавања дозе. У тим случајевима, ако морате изабрати једну особу која ће дати повратне информације, одаберите наставника за дете. Она зна како изгледа типично понашање другог разреда и може помоћи у процени детета које је превише младо да би пријавило како лекови делују.

7: Пронађите најмању могућу дозу

Нагласите да ћете фино подесити најмању могућу дозу. Лекари могу да кажу: „Погледајте своје циљне симптоме. Сваки пут, када повисимо дозу, требали бисте видети јасно, драматично побољшање свих својих циљних симптома и никакве нежељене ефекте осим благ, пролазан губитак апетита. “Све док видите да ствари постају све боље и боље, без нуспојава, лекари могу наставити да подижу доза.

У неком тренутку, лекари ће повећати дозу и пацијент ће рећи: „Није било даљих побољшања. Сваки пут када смо повећали дозу могао сам јасно да видим побољшање. Овај пут, ова доза и претходна доза ми се чине потпуно исти. "У том тренутку, претходна доза је најнижа доза која пацијенту даје 100% онога што тај лек може да понуди. Ако је особа старија од 16 година, та доза треба да делује до краја живота. Толеранција је веома ретка у корист ових лекова; толеранција се врло брзо развија на њихове нежељене ефекте.

8: Не повећавајте дозу да бисте повећали трајање

Не повећавајте дозу само да бисте повећали трајање лека. Прихватите без обзира на трајање акције у оптималној дози стимуланса за ту особу. Повећава прошлост која ће особу често гурнути изван њене дозе „слатког места“ до тачке у којој почиње да има нуспојаве. Повећање у колико траје траје врло је незнатно.

Имајте на уму да иако се продужено пуштање продаје једном дневно или 24 сата, ефикасност је најдуже 10-11 сати, с изузетком Даитрана. У већини случајева, осигурање ће покрити само једну дозу продуженог ослобађања дневно, тако да за вечерњу покривеност многи користе формат за тренутно ослобађање за другу дозу.

9: Ставите то у писање

Запишите све за свог пацијента. Превише је података које би се тачно памтило и већина људи заправо не слуша. Чак и људи без АДХД-а имају потешкоће у памћењу свих информација потребних за одржавање плана лечења. Запамтите да би родитељ који прати дете могао имати и АДХД.

За добар исход лека су потребна писана, поједностављена упутства која пацијент може да прати поступно. На ЦД-РОМ-у сам развио форме за клиничаре у такве сврхе. Ако желите копију, контактирајте ме на дрдодсон@додсонадхдцентер.цом и копију ћу послати лекарима бесплатно.

10: Доследно покривајте цео дан пацијента

Након 14. године, многим људима је потребно 16 сати покривања дневно. Ово захтева вишеструке дозе лекова током дана. Пацијенти треба да користе лекове у свако доба и у свим ситуацијама у којима постоји оштећење АДХД-а, укључујући спавање. То је више него само за школу. Лијекови нам помажу да будемо друштвени, дружимо се са породицом, радимо домаће задатке ноћу и возимо аутомобил сигурно.

Већина клиничара не нуди праћење дозе, јер се брину да ће пацијенти остати будни, али знамо да ноћна доза може да помогне особама са АДХД-ом да успоравају и смирује ћуре у њима умова. Након што сте пронашли праву дозу, замолите пацијенте да поподне попусте на пробу за оптималну дозу стимуланса како би доказали да их вечерње дозе неће будити. 95% људи може успавати лекове. Када се то догоди, знате да ваш пацијент може узети другу дозу како би покривао сво време које му је потребно.

Нема основа за годишњи одмор. Деци и тинејџерима препоручујем да лек узимају веома доследно. Пошто је лек потпуно ефикасан у једном сату, одрасли не морају да узимају лекове сваког дана. Они могу да га користе за одређени задатак, ако је то оно што желе.

Међутим, вриједно је напоменути да људи који имају АДХД и не узимају лекове имају већи ризик од развоја проблема са злоупотребом супстанци, да је у несрећи која ствара повреде довољно озбиљна да оде у болницу, да има непланирано дете или буде укључена у малолетничку правду систем. Када је у питању лек, ризици су исти као и за општу популацију.

11: Истражите лекове друге и треће линије

Петнаест процената људи не реагује или не подноси два стандардна молекула метилфенидата и амфетамина. Лекови друге линије су клонидин и гванфацин. Они раде за отприлике једну од три особе. Имају врло робустан ефекат од око 1,3.

Једини други ФДА одобрени лек за АДХД који има ефекат већи од 1,0 је метамфетамин. Само спомињање лека чини многим лекарима, фармацеутама и пацијентима непријатним, али то је вероватно најефикаснији лек за лечење АДХД-а.

Дозе метамфетамина који се користе за лечење АДХД-а су изузетно мале. Просечна доза која се користи за лечење особе са АДХД-ом је отприлике 1/200 од оне која злоупотребљава дозу. Ипак, проналазак лекара који се осећају пријатно уз употребу метамфетамина је помало ретка.

Средство треће линије је Страттера (атомокетине). Има ефекат величине 0,7 код деце основне школе. Код средњошколаца и више, а посебно код одраслих, примећујемо једва детектован ефекат величине 0,44. Чак и једва приметна благодат постоји у само око пола људи. Због тога их је Америчка академија психијатрије за децу и адолесценте сврстала у трећу или алтернативну категорију.

Постоје и други лекови у алтернативној групи или са неочекиваном групом која укључује Бупропион (Веллбутрин), и модафинил (Провигил). Ово није одобрено од ФДА. Они се не проучавају због АДХД-а, али постоји литература о њиховој ефикасности ако све друго није успело.

Никада нисам имао пацијента да каже, "Боже, драго ми је што сам чекао неколико додатних година пре него што испробам лекове." Увек је потпуно супротно. Рекло је: „Какав би био мој живот да сам знао колико добро раде ови лекови раније?“ Постоји стварно време туге због тога што би могло бити.

Ови лекови не стварају вештачко стање. Они нуде повратак у нормално функционисање, често без нежељених ефеката осим можда благог губитка апетита који код већине људи одлази. Помоћу ових корака, лекари могу да помогну већем броју пацијената у том тренутку.

[10 ствари које вам доктор можда није рекао о лековима против АДХД-а]

Ажурирано 16. децембра 2019