Идентификација и управљање пацијентима са високим ризиком за срчане аритмије током модификоване ЕЦТ
Ј ЦЛИН ПСИХИЈАТРИЈА 43 4
Април 1982
ЈОАН П ГЕРРИНГ. М. Д. и ХЕЛЕН М СХИЕЛДС. ДОКТОР МЕДИЦИНЕ
Апстрактан
Аутори описују кардиоваскуларне компликације ЕЦТ код 42 пацијента који су током једне године били подвргнути овом поступку у психијатријском рефералном центру. Двадесет и осам процената целокупне групе пацијената развило је исхемијске и / или аритмичке компликације после ЕЦТ-а. Седамдесет процената пацијената који су имали анамнезу, физички или ЕКГ доказ срчане болести развило је срчане компликације. На основу ових података, категорија високог ризика за ЕЦТ је дефинисана прецизније него раније. Дају се препоруке за управљање овом високо ризичном категоријом депресивних пацијената како би се лечили с њима максимално безбедно и ефикасно. (Ј Цлин Псицхиатри 43: 140-143). 1982)
Стопа смртности мања од 1% стално се извештава за пацијенте који су подвргнути електроконвулзивној терапији (ЕЦТ), а најчешћа нуспојава је оштећење памћења. Срећом, ово је обично краткорочни губитак који се може умањити употребом једностраног ЕЦТ-а. Уз додатак мишићног релаксанса који модификује ЕЦТ, преломи више нису друга најчешћа компликација. Овде су заузете кардиоваскуларне компликације. У овом истраживању дефинишемо психијатријску популацију са високим медицинским ризиком за настајање кардиоваскуларних компликација различите тежине. Наглашавамо идентификацију и посебну бригу ове групе.
Метод
Прегледане су карте 42 пацијента који су прошли курс електроконвулзивне терапије на клиници Паине Вхитнеи (ПВЦ) у периоду од 1. јула 1975. до 1. јула 1976. године. Пет пацијената прошло је два одвојена курса ЕЦТ у овом временском периоду.
Током године од јула 1975. до јула 1976., 924 пацијента су примљена на ПВЦ. Мушкарци и 577 жена било је 347: 42 пацијента или 4,5% примили су ЕЦТ. Просечна старост десет мушкараца који су примали ЕЦТ била је 51 година, а просечна старост 32 жене које су примале ЕЦТ била је 54.7 година. Тридесет три пацијента (78%) из групе дијагностикована су као афективни поремећај. Ови пацијенти су имали просечну старост од 59,4 године и примили су у просеку седам третмана. Седам пацијената (16%) дијагностицирано је као шизофреник. Ови пацијенти су у просеку били много млађи од претходне групе (29,4 године) и имали су двоструко више третмана по пацијенту.
Седамнаест наших пацијената (40%) има срчане болести. У ову групу су укључени сви пацијенти који су имали ангину, инфаркт миокарда, конгестивно затајење срца, абнормални електрокардиограм, хипертензију. (Табела л)
Стандардна припрема за ЕЦТ током године 1. јула 1975. до 1. јула 1976. састојала се од физичког прегледа, хематокрита, хемоглобин и бели број, анализа мокраће, рендген плућа, рендген лобање, бочни рендген кичме, електрокардиограм и електроенцефалограм. Медицински клиренс, ако је било која вредност ненормална или је у анамнези откривен значајан медицински проблем, добијен је од интерниста, кардиолога или неуролога.
Психотропни лекови су обустављени дан пре првог лечења, а пацијент је преко ноћи остао гладан. Сат времена пре третмана 0,6 мг атропин сулфата је ињицирано интрамускуларно. Психијатријски стаж прве и друге године били су присутни у ЕЦТ апартману. Након примене електрода, пацијент је анестезиран интравенским тиопенталом, са средњом количином од 155 мг и опсегом од 100 до 500 мг. За опуштање мишића коришћен је интравенски сукцинилхолин, са просеком од 44 мг и распоном од 40 до 120 мг. Маскна вентилација са 100% -тним кисеоником је затим почела да се наставља све до тренутка када је третирана ефекти сукцинилхолина су се истрошили и пацијент је могао наставити дисање без помоћ. То се обично дешавало око пет до десет минута након дозе. Пацијенти са плућном болешћу требали су имати основни сет гасова у крви, при чему задржачи угљен-диоксида нису хипервентилирани. Измењена велика мал конвулзија изазвана је електричном струјом која је варирала од л30 до 170 волти током периода од 0,4 до 1 секунде (Медцрафт Унит Модел 324). Код десет од 17 пацијената са анамнезом, физичким или ЕКГ доказима кардиоваскуларне болести, кардиолошким монитором или дванаест оловних ЕКГ машина је коришћена за надгледање њиховог ритма непосредно пре, током и током 10-15 минута након ЕЦТ третмана.
Просечни систолички крвни притисак на пријему у групи која није доживела кардиоваскуларне компликације био је 129 ± 21 мм Хг. Просек највиших систолних крвни притисци забиљежени након првог ЕЦТ-а у овој групи су били 173 ± 40 мм Хг. Проведена је мултиваријантна анализа на основном крвном притиску за сваког пацијента, како је забиљежено приликом првог физикалног прегледа, као и највишег крвног притиска примећеног после сваког од прва четири ЕЦТ третмана (осим ако је пацијент имао мање од четири третмани). Раст систолног и дијастоличког притиска након сваког третмана одвојено је упоређен са основним крвним притиском.
Курс лечења депресије састојао се од пет до 12 третмана који се дају као три третмана недељно. За лечење шизофреније, план лечења се састојао од пет третмана недељно до укупно 15 до 20 третмана.
Резултати
Током 1. јула 1975. до 1. јула 1976. године. 12 од 42 пацијента (28%) који су подвргнути модификованој ЕЦТ у њујоршкој болници развио је аритмију или исхемију после поступка. Код пацијената са познатом срчаном болешћу стопа компликација порасла је на 70%. Ова стопа је можда била и већа да је праћено свих 17 срчаних болесника. Четири кардиолошка пацијента без компликација нису надгледана тако да се аритмије могу лако пропустити. 12 пацијената који су развили срчане компликације ЕЦТ-а у потпуности су наишли на ову групу од 17 срчаних болесника (Табела 1) са познатим кардиоваскуларним болестима пре ЕЦТ-а. Шест срчаних болесника је имало историју хипертензије, четворо је имало реуматску болест срца, четворо је имало исхемијску болест срца и три имало аритмију или аритмију у анамнези. Шеснаест од 17 пацијената имало је абнормални електрокардиограм пре ЕЦТ-а: међу њима је троје који су имали дефинитивно стари инфаркт миокарда, двоје који су имали стари инфаркт миокарда, још три пацијента који су имали блок гране снопа, четири пацијента са аритмијама и четири друга са хипертрофијом леве коморе, аномалијом левог атрија или срцем првог степена блокирати. Тринаест од 17 пацијената било је на препарату дигиталиса, шест их је било на диуретицима, а шест на антиаритмичкој терапији.
Четири од компликација у овој серији били су животно опасни догађаји, а остале су углавном биле асимптоматске аритмије. Ови последњи обухватају вентрикуларну бегемину (два пацијента), вентрикуларну тригеминију (један пацијент), повезане преурањене вентрикуларне контракције (један пацијент), преурањена вентрикуларна контракција (четири пацијента), атријално лепршање (два пацијента) и атријска бигемина (један пацијент) (Табела 1). Компликације су биле раштркане у целом току лечења и нису биле локализоване на почетни један или два третмана. Као компликација није укључен хипертензивни одговор одмах након ЕЦТ-а који се јавио код већине пацијената. Група од 12 пацијената са кардиоваскуларним проблемима који су развили кардиоваскуларне компликације није имала значајно већи пораст систолног или дијастоличког крвног притиска након било ког од прва четири третмана у поређењу са свим осталим пацијенти.
Аритмије су биле најчешће срчане компликације. Од девет пацијената који су развили аритмију, њих шест је имало претходну анамнезу или ЕКГ доказе аритмије. Четири пацијента развила су тешке компликације након лечења ЕЦТ-ом. Пацијент Е.С. задржан кардиопулмонални застој 45 минута након њеног петог лечења. Истекла је упркос интензивним реанимативним напорима. Обдукција није открила доказе недавног инфаркта, већ само доказе старог инфаркта који се клинички догодио седам месеци раније. Пацијент Д.С, са историјом инфаркта седам година пре пријема, показао је електрокардиографске доказе субендокардиолошког инфаркта после првог ЕЦТ-а. После трансфера и лечења на лекарској служби, ДС. завршио курс од седам ЕЦТ. А.Б. развијена хипотензија, бол у грудима и преурањена контракција вентрикула већ након првог лечења. Код пацијента М.О. брза атријска фибрилација после другог третмана довела је до озбиљног затајења срца. Последња два пацијента су такође пребачена на лекарску службу пре него што су наставили са течајевима ЕЦТ лечења.
Двадесет осам (67%) пацијената из ове серије били су старији од 50 година. Иако су не-срчане компликације равномерно распоређене између млађих и старијих пацијената. 100% срчаних компликација десило се у старосној групи изнад 50 година, а 11 од 12 појавило се преко 60 година. Није дошло до срчаних компликација у групи схизофрених код које су сви били млађи од 50 година, упркос већем броју лечења у овој групи (Табела 2).
Четрнаест (33%) пацијената имало је друге медицинске компликације временски везане за ЕЦТ. Најчешћа не-срчана компликација био је осип примећен код шест пацијената. описан као уртикаријски или макулопапуларни. У два случаја пацијенти су развили пролазни ларингоспазам после ЕЦТ-а. Ниједна друга не-срчана компликација не би била класификована као озбиљна. Само један од 42 пацијента имао је и медицинске и срчане компликације.
Дискусија
Користећи наш преглед 42 пацијента који су подвргнути ЕЦТ током једне године у психијатријској болници. прецизније него раније идентификовали смо групу пацијената који су под високим ризиком за развој кардиоваскуларних компликација. Ову групу чине они пацијенти са познатом анамнезом, инфарктом миокарда, конгестивно затајење срца, аритмије, реуматске срчане болести, хипертензија или ненормално стање електрокардиограм. Занимљиво је да су се све тешке или по живот опасне компликације десиле код пацијената који су имали раније инфаркт миокарда или конгестивно затајење срца: они изгледају као посебна подврста високог ризика категорија. Будући да су сви пацијенти из ове серије са срчаним болестима били старији од 50 година, то је немогуће рећи да ли ће пацијенти млађи од 50 година са срчаним болестима имати исте компликације рате.
Кардиоваскуларне компликације у овој серији и код других вероватно се могу приписати физиолошким променама које прате ЕЦТ. Активност аутономног нервног система покреће струјни удар. Током ране фазе нападаја, преовлађује парасимпатичка активност падом пулса и крвног притиска. Након тога следи симпатички индуковани пораст пулса и крвног притиска. Откуцаји пулса између 130 и 190 и систолички крвни притисци од 200 или више уобичајени су након струјног удара чак и код модификованих ЕЦТ. Атропин се препоручује свим пацијентима који су подвргнути ЕЦТ-у како би блокирао вишак секрета и смањио утицај иницијалног парасимпатичког пражњења. Нажалост. још увек постоји значајна стопа аритмија после атропина као што је показано у нашој студији и код других. Неки од њих вероватно произилазе из неадекватне блокаде вагала, а други од деблокиране симпатичке стимулације. Додатно. сукцинилхолин има холингерицно дејство које може бити све озбиљније код узастопних доза, а показало се да изазива хиперкалемију.
Метхохекитал је повезан са мање аритмија него тиопентал, што је барбитурат кратког дејства коришћен у нашој групи пацијената. Иако није јасно зашто су аритмије мање метохекситалом, препоручује се употреба, а не тиопентал, свим пацијентима који су подвргнути ЕЦТ-у.
Аритмије су биле најчешћа компликација у нашој серији и чиниле су десет од 13 компликација. Осим пацијента М.О. који је развио тешку конгестивну затајење секундарну брзој фибрилацији атрија, аритмија примећена после ЕЦТ-а у овој серији била је бенигна, која се завршава у року од неколико минута без симптома или знакова хипотензија. конгестивно затајење срца или исхемија. Могуће је, међутим, да је аритмија допринела смрти Е.С.
У недавној студији Троупа и других о учесталости аритмија у групи од 15 пацијената који су подвргнути ЕЦТ-у који су претходно праћени снимцима Холтер-а од 24 сата, током и после ЕЦТ-а, није било значајне разлике између броја преурањених атријалних или вентрикуларних контракција пре ЕЦТ-а и оних примећених током или након после ЕЦТ-а. Несклад између њихових налаза и осталих извештаја, укључујући ову серију, могао би да има у виду млађе животне доби у њиховој групи пацијената. Већина је била у својим двадесетима, а само је један пацијент био старији од 50 година. Једнако или веће значење може бити и чињеница да је само један пацијент старији од 50 година (51. година) имао историјске, физичке и ЕКГ доказе о кардиоваскуларним болестима.
У овој серији два пацијента развила исхемијске компликације. Остали истражитељи раније су пријавили исхемијске промене ЕКГ-а током и непосредно након конвулзивног периода. ЕЦТ индукована исхемијска оштећења вероватно су посредована изразитом симпатичком стимулацијом о чему сведочи пораст пулса и крвног притиска. Блага хипоксија, хиперкапнија и респираторна ацидоза који могу компликовати ЕЦТ такође могу допринети. Није било статистичке корелације између висине систолног или дијастоличког притиска после ЕЦТ и појаве исхемијских компликација. Међутим, различите осетљивости на пораст крвног притиска могу играти улогу у компликацијама код одређене особе.
Недавни извештај радне групе за ЕЦТ протокол нагласио је пажљиво прилагођавање обају анестетичко средство и опуштање мишића за појединог пацијента на основу телесне тежине и друго лекови. Такође је нагласила употребу 100% кисеоника преко анестетске маске 2-3 минута пре него што су убризгали анестетичко средство код пацијената са већим ризиком. На основу наших података који показују да се аритмије и исхемијски догађаји чешће јављају код пацијената високог ризика категорије, предлажемо да се предузму друге мере предострожности за ЕЦТ у овој групи да би се минимизирао морбидитет и смртност ЕЦТ Додатне мере предострожности треба да укључују: 1) лекарско одобрење од интернисте или кардиолога који је упознат са компликацијама ЕЦТ-а. 2) праћење срца непосредно пре почетка и најмање десет до 15 минута након ЕЦТ. 3) присуство у ЕЦТ-у особља обученог за кардиопулмоналну реанимацију и хитно лечење аритмија. 4) очитавање ЕКГ пре сваког узастопног третмана да се не утврди значајна промена интервала и 5) чести електролити посебно код пацијената на терапији диуретиком или дигиталисом током целог ЕЦТ-а наравно.
И самоубилачке и не-суицидне смрти веће су у депресивној популацији, а ЕЦТ је ефикасан у смањењу инциденције обе врсте смрти. Студије показују да је ЕЦТ супериорнији у односу на трициклике у брзини одговора и у проценту позитивних одговора. ЕЦТ излаже пацијента веома кратком периоду ризика за које време је под директним надзором обученог особља. Поред тога, трицикличка употреба повезана је са различитим кардиотоксичностима.
Иако је стопа компликација за ЕЦТ веома ниска, оне које се најчешће јављају су кардиоваскуларне природе. Нада се да ће се раном идентификацијом и управљањем групом пацијената који имају висок ризик за то компликације да ће морбидитет и смртност овог изузетно ефикасног лечења од тешке депресије бити смањени још више.
Референце
1. Импастато ДЈ. Превенција смртних случајева у терапији електрошоковима. Дис Нерв Сист 18 (Суппл) 34-75, 1955.
2. Турек ИС и Ханлон ТЕ: Ефикасност и сигурност електроконвулзивне терапије (ЕЦТ). Ј Нерв Мент Дис 164: 419-431.1977
3. Скуире ЛР анд Станце ПЦ: Билатерални и једнострани ЕЦУ ефекти на вербалну и невербалну меморију. Ам Ј Псицхиатри 135: И316-1360.1978
4. Калиновски ЛБ: Конвулзивне терапије. У: Свеобухватни уџбеник психијатрије друго издање. Уредили Фреедман АМ Каплан ХИ и Садоцк БЈ. Балтиморе Компанија Виллиамс и Вилкинс. 1975
5. Хустон ПЕ: Психотична депресивна реакција. У: Свеобухватни уџбеник психијатрије друго издање. Уредио Фреедман АМ. Каплан ХИ и Садоцк БЈ. Балтиморе Компанија Виллиамс и Вилкинс. 1975
6. Левис ВХ Јр. Рицхардсон Ј и Гахаган ЛХ: Кардиоваскуларне сметње и њихово управљање модификованом електротерапијом за психијатријске болести. Н ЕнгИ Ј Мед 252: 1016-1020. 1955
7. Хејтманцик МР. Банкхеад АЈ и Херрман ГР: Електрокардиографске промене после терапије електрошоковима код кураизованих пацијената Ам Хеарт Ј 37: 790-850. 1949
8. Делииианнис С. Елиаким М и Беллет С: Електрокардиограм током електроконвулзивне терапије како је проучавано радиоелектрокардиографијом. Ам Ј Цардиол 10: 187-192. 1962
9. Перрин ГМ: Кардиоваскуларни аспекти терапије електричним шоком. Ацта Псицхиат Неурол Сцанд 36 (Суппл) 152: 1-45. 1961
10. Рицх ЦЛ. Воодрифф ЛА. Цадорет Р. ет ал.: Електротерапија: ефекти атропина на ЕКГ. Дис Нерв Сист 30: 622-626. 1969
11. Банкхеад АЈ. Торренс ЈК и Харрис ТХ. Очекивање и спречавање срчаних компликација у електроконвулзивној терапији. Ам Ј Психијатрија 106: 911-917. 1950
12. Стоелтинг РК и Петерсон Ц: Успоравање брзине откуцаја срца и ритам ритма после интравенског сукцинилхолина са и без интрамускуларних преанестетских лекова атропина. Анестх Аналг 54: 705-709. 1975
13. Валентин Н. Сковстед П и Даниелсен Б: Калијум у плазми након сукаметхониурн и електроконвулзивне терапије. Ацта анестезиол сканд 17: 197-202. 1973
14. Питтс ФН Јр. Десмариас ГМ. Стеварт В. ет ат.: Индукција анестезије метохекситалом и тиопенталом у електроконвулзивној терапији. Н Енгл Ј Мед 273: 353-360. 1965
15. Троуп ПЈ. Мали ЈГ. Милстеин В ет ал.: Утицај електроконвулзивне терапије на срчани ритам, провођење и реполаризацију. ПАЦЕ 1: 172-177. 1978
16. МцКенна О. Еноте РП. Броокс Х. и остали: Срчане аритмије током терапије електрошоковима Значај, превенција и лечење. Ам Ј Псицхиатри 127: 172-175. 1970
17. Извештај радне групе Америчког удружења за психијатрију 14: Електроконвулзивна терапија. Васхингтон. ДЦ. АПА. 1978
18. МцАндрев Ј и Хаусер Г: Превентилација кисеоника у електроконвулзивном третману: Предложена модификација технике. Ам Ј Псицхиатри 124: 251-252. 1967
19. Хомхерг Г: Фактор хипоксемије у терапији електрошоковима Ам Ј Псицхиатр) 1953
20. Смртност Авери Д и Винокур Г) код депресивних пацијената лечених електроконвулзивном терапијом и антидепресивима. Архив ген Психијатрије 33: 1029-1037. 1976
21. Буцк Р. Лијекови и лијечење психијатријских поремећаја. У фармаколошким основама терапије (Пето издање) Уредили Гоодман ЛС и Гилмар, А. Њу Јорк. Мацмиллан Публисхинг Цо. Инц. 1975
22. Јефферсон Ј: Преглед кардиоваскуларних ефеката и токсичности трицикличких антидепресива. Псицхосом Мед 37: 160-179.1975
23. Моир ДЦ. Цорнвелл ВБ. Дингвалл-Фордице и др. Кардиотоксичност амитриптилина. Ланцет: 2: 561-564. 1972
следећи:Пракса електроконвулзивне терапије
~ све шокирано! ЕЦТ чланци
~ чланци из библиотеке депресије
~ сви чланци о депресији
