Хиперактивни поремећај дефицита пажње: Минимална дисфункција мозга
Педијатар и наш стручњак за АДХД, др Билли Левин, говори о важности правилног разумевања АДХД-а код деце.
Деца са посебним потешкоћама у учењу показују поремећај у једном или више основних психолошких процеса који су укључени у разумевање или употребу говорног или писменог језика. Они се могу манифестовати у поремећајима слушања, размишљања, читања, писања, правописа или математике. Они укључују стања, која су поменута као перцептивни хендикепи, повреде мозга, минималне мождане дисфункције, дислексија, развојна афазија, хиперактивност итд. Они не укључују проблеме учења који су пре свега последица вида, слуха или моторичких потешкоћа, менталне ретардације, поремећаја емоција или неповољности околине (Цлементс, 1966) ".
Застарели појам, Минимална дисфункција мозга (МБД), није боље или лошије име од осталих 40 чудних имена предложених за ово стање, али има озбиљне недостатке. На пример, реч "минималан" односи се на степен оштећења мозга или вероватно тачније, дисфункцију, што је минимално, у поређењу са церебралном парализом или ретардацијом, али стање М.Б.Д. или последице нису сигурно минимално. У новије време хиперактивни поремећај дефицита пажње (А.Д.Х.Д.) и код тинејџера резидуални пажљиви дефицит (Р.А.Д.) постали су прихватљиви.
То је најчешћи и највећи појединачни проблем који су видели психолози и лекари који раде у овој области. Доба у којој се представља представља се од новорођенчади до старије доби. Презентација је од минималне дисфункције мозга (М.Б.Д.) код детета до поремећаја мозга одраслих (А.Б.Д.), поремећај пажљивог дефицита (А.Д.Д.) до резидуалног пажљивог дефицита (Р.А.Д.) у адолесцент Како стање постаје боље познато љекарима, све ће више одраслих бити препознато да им је потребно лијечење.
Инциденција А.Д.Х.Д. отприлике 10% све школске деце и налази се много више код дечака него код девојчица. Разлог је тај што дечаци имају већу учесталост доминације десног мозга од девојчица. Мушки хормон Тестостерон јача десну хемисферу, а Естроген, женски хормон, појачава леву хемисферу. Представља се или као проблем учења (незрелост левог мозга) или проблем понашања (вишак десног мозга), или обоје. Ако га види неко ко је упознат са стањем, лако се дијагностикује и пре него што дете крене у школу. Превише деце се дијагностицира тек касно, када су се већ развили главни проблеми. Чини се да инциденција расте само зато што се популација повећава, већ и зато што се дијагноза поставља чешће. То је охрабрујуће, али још увек није довољно. А.Д.Х.Д је још увек прилично дијагностицирано стање.
Дијагноза АДД
Упркос великој учесталости, погубним ефектима на појединца и његову породицу, и дуготрајном оболијевању од стања, чак након школског узраста, често је погрешно дијагностиковано нестручно медицинско и парамедицинско особље или када је постављена дијагноза, лоше лечено. Треба додати да чак и када се постави тачна дијагноза и предложени третмани пречесто неадекватно изостану, у потпуности или угуше негативизам.
Вероватно постоји само један стварни узрок, а то је биохемијски недостатак неуротрансмитера у мозгу, који је по својој природи генетски и сазреван. Ово предиспонира мозак изнад нормалне осјетљивости на било какав стрес, било да је физички (температура или траума) емоционални, недостатак кисеоника, деструкција храњивих твари или бактеријска инвазија. Преурањеност нервног система, посебно лева хемисфера мозга, такође игра улогу јер су прерано рођена деца и близанци подложнији. Заостаци зрелости ове деце чине саставни и истакнути део дијагнозе.
Јасно постоје психолошки фактори, али они су по природи незнатно секундарни, сигурно су део синдрома, али никад узрок. Уз адекватан третман, већина секундарних емоционалних проблема брзо нестаје.
Будући да је синдром, за постављање дијагнозе није потребно да постоје сви симптоми. Прихватљиво је потврдити дијагнозу ако су присутне неке од карактеристика, а код њих у променљивом степену од благе до тешке. Треба разумјети да блажи облици требају бити препознати само ако би добили више разумијевања а не и потребних лијекова.
У новорођенчади су чести колике, несаница, прекомерно повраћање, проблеми са храњењем, тоалетни проблеми, немир и прекомерно плакање. Немирна беба постаје претјерано активно, фрустрирано и тешко дијете у вртићу. Проблеми у учењу и концентрацији у школи се развијају што резултира неразумијевањем и лошим самопоштовањем. У почетку се проблем читања манифестује (аудитивна непримјећеност), али не и рана математика. Касније, када се изврше збирне приче, математика се смањује. Ови студенти се боље носе са Географијом, него са Историјом. Боље у Геометрији него Алгебра и обично воле уметност и музику, а нарочито акционе емисије на телевизији. Све ово је због талента десне хемисфере или незрелости леве хемисфере. Постепено ниво активности успорава се у пубертету или касније, али непромишљена и немирна природа остаје, а понекад и импулзивност. Последње које избледи и обично је најнеугодније су фрустрације и неспособност да се концентришете на задатак дуго. Па ипак, у одређеним случајевима могу лакше усмјерити своју пажњу, под условом да су укључени у праве мождане активности као што је шах.
Проблеми координације у раним годинама показују се као заостајање у способности да се изборе са очекиваним годинама сродних задатака, али касније је дете често неспретно или лоше у играма са лоптом или има неуредан рукопис или обоје. Ипак, неки су врло вешти у играма са лоптом? Неусклађеност као заостајање зрелости и недостатак инхибицијске функције понекад резултира енурезом (кревет влажење) и енцопресис (прљаве гаће), и превладава у периодима стреса, али није узрокован стрес.
Та деца имају озбиљне проблеме са слушном перцепцијом и вербалном концентрацијом. Немогућност да се концентришете на одређени задатак током било којег времена и способност да се тако лако визуелно одвраћа проблем чини учење великим проблемом. Ипак, учење на рачунару, које је визуелно / механичко, је задовољство.
Како је време пролазило, њихов развојни недостатак, посебно на језику, сада је спојен са полако развијају заостајање у образовању, до тачке у којој се нису у стању носити са радовима који се од њих очекују школа. У овом тренутку проблем сањарења почиње да се показује. (Ова деца престају да сањају када су задаци постављени на нивоу њихових способности и могу уживати у успеху). Зачарани циклус убрзо се успоставља тамо где лоша достигнућа доводе до неправедне критике до лошег самопоштовања, демотивације, фрустрације и неуспеха.
Горе споменута негативност А.Д.Х.Д. дете које постаје преосјетљиво на критику и често је врло агресивно и непријатељски расположено према било којем облику дисциплине. У тинејџерским годинама се често развија депресија. Има сталне изговоре за објашњење неспособности. Његова импулсивна природа често му омогућава да упадне у проблеме пре него што схвати шта се са њим догађа. Прво ће или делује импулсивно, а потом размислити о ситуацији након тога. Или ако грешите, објаснићете са неистином. Иако ће га можда чак пожалити, ипак ће бити превише поносан да то призна. Ова деца очигледно прво делују, а затим размишљају и то је често последица њихове незгоде или уласка у топлу воду у школи или са полицијом. Они се такође боре да редовно прате догађаје и да се организују, те тако стварају још више проблема за себе.
Када достигну адолесценцију и тешке бунтовне тинејџерске године, они су често одбачени, делинквенти, антисоцијални и недодирљиви. Такође је вероватно да ће покушати било шта да их извуче из ове трагичне ситуације, укључујући употребу дрога и алкохола који стварају навику.
Дијагноза се поставља корелацијом налаза одређеног неуролошког прегледа и затим упоређивањем ово је детаљно историја оба родитеља о себи, детету и остатку породица. Преглед школских извештаја има велику дијагностичку вредност под условом да рецензент има увид. Електроенцефалограми (ЕЕГ) немају никакву вредност ни у дијагнози ни у лечењу, осим ако се сумња на епилепсију. Посебни упитници (Цоннерс-ова модификована скала оцењивања) који су наставник и родитељи попунили пре лечења и опет редовно месечно имају невероватне вредности. Они се могу користити за потврду дијагнозе и за праћење лекова.
Јасно је да идентификација ове деце захтева проширење традиционалне врсте испитивања која је неспособна откривајући многе суптилне знакове и симптоме А.Д.Х.Д. (Дијагностички и статистички приручник није довољан за основу а дијагноза укључена)
Васпитач у вртићу или у школи у веома је повољном положају да упореди дете перформансе са другом децом и често ће приметити одступања и одгоде, али не знају њихове значај је. Нова свест омогућава рану дијагнозу и интервенцију већ од 3 године или чак млађих.
Тужна ствар је што се многима деца дијагностицирају само када донесу незадовољавајуће школске извештаје, па чак и онда често етикетирани као лењи, несташни или без концентрације и дозвољено им је да се понављају годину дана пре него што неко предложи психо-неуролошку преглед.
Будући да родитељи често процењују њихову способност „родитеља“ по дететовом успеху, често се осећају неадекватно упркос томе што у породици има друге нормалне деце. Са друге стране, због генетске природе овог стања, један од родитеља може бити незрео и импулсиван његове (обично "његове") акције, а то доводи до повећаног стреса између родитеља и детета, као и до повећања брака проблеми. Заправо број исхитрених, несрећних бракова који се завршавају разводом у А.Д.Х.Д. породице су необично, али разумљиво велике. Пре брака импулсивни сексуални чин доводи до рођења нелегитимне бебе, која се након тога одустаје од усвајања, и то вероватно објашњава зашто толико усвојене бебе имају А.Д.Х.Д.
Лечење АДХД-а
Успешно лечење АДХД-а захтева не само поправни рад и лекове, већ и сасвим дефинитиван покушај да се родитељи у потпуности информишу о импликацијама укупне ситуације. Треба их охрабрити да наставе са прикупљањем информација како би им пружили више увида и разумевања и тако постали саставни део терапијског тима.
Лечење АДХД-а зависи од врсте дисфункције, тежине лечења, количине секундарне емоционалне вредности већ постојећи слој, ИК детета, сарадња родитеља и школе и одговор на лекови. Преактивно дете, високо ИК понашање са малим или никаквим проблемима у учењу, добро ће реаговати на лекове и понекад му је потребно мало више. Недерактивно детектирање проблема са перцепцијом захтева рану интензивну и продужену корективну терапију након што је лек прилагођен оптималној дози. Деци која имају проблема са учењем и понашањем биће потребна и лековита терапија, и лекови, и много више стрпљења од свих заинтересованих, како код куће, тако и у школи.
За неку веома малу децу, али не и све, посебна исхрана која искључује вештачко ароматизовање и бојање побољшаће њихово понашање и концентрацију до тачке у којој се даје мање лекова. Изгледа да је исхрана отежавајући фактор у већ постојећем неуролошком стању, а не узрок. Старија деца не реагују баш добро на дијету.
Психотерапија је ретко потребна, осим ако не постоји главна породична психопатологија, али непрестано саветовање родитеља је од виталног значаја.
За дете са проблемом читања (дислексија) постоје специфични програми за читање (нпр. Упарено читање). Постоје и посебни програми за писање руку (дисграфија), за правописне проблеме (дисортхографија) и дискалкулију (математички проблеми). За најтежу од свих - дисрадионализам, (без логике), не можемо их чак ни уверити да имају проблем, а камоли да га лече, све док не досегну „дно камена“. За неке, обојена сочива (Урлин лећа) названа по Хелен Урлин, учитељица лечења, могу учинити чуда за читање. Људска мрежница одбија црни отисак на бијелој позадини. Далеко је бољи за читање црни отисак на благој жутој позадини.
Иако је Риталин (метилфенидат) најефикаснији и најчешће коришћени лек, сигурно има места за друге лекове.
Лек који се користи за А.Д.Х.Д. није ни обликовање навике нити је опасно, али захтева пажљив одабир и праћење доза да би се постигао успех. Лијек не лијечи, али омогућава дјетету да функционише ближе очекиваној старосној норми док не сазри. Лек подстиче стварање недостатних биохемијских неуро-предајника у мозгу и тако нормализује функцију неурона. Након просвећивања и наставника и родитеља и уверења детета, започиње пробно лечење и титрира се до оптималне дозе и времена на дневној бази. Доза се индивидуално прилагођава сваком болеснику титрацијом, не узимајући у обзир дететову старост или тежину. За неку децу доза викендом и празницима може се смањити или чак зауставити. То се ради пробно. Некој деци ће требати лекови сваки дан. Постоје и посебне методе којима се може одредити када треба прекинути узимање лекова. Нема дугорочних нуспојава за Риталин шта год. Мањи краткорочни споредни ефекти не представљају проблем добром управљању.
Време потребно за зрелост варира од неколико месеци до неколико година, а код ретких појединаца лекови могу да буду доживотно издржавање. Периодични празници „ван лекова“ нису од суштинског значаја, али могу бити од користи за процену даље потребе за лековима. Викенди ван лекова могући су, али само када је успех постигнут и „испитивање ван лекова“ показало се успешним.
Постоји можда пет аспеката које је потребно поново нагласити.
ПРВО, недерактивно (хипоактивно) дијете које нема проблема са понашањем и зато га често превидје јер је тако тихо и вољено.
ДРУГО, веома високо детето ИК (надарено) које има А.Д.Х.Д. и постиже просечне оцене упркос високом ИК-у, и представља проблем са понашањем или недовољно постигнут.
ТРЕЋЕ, старије дете (тинејџер), које је прерасло неке проблеме у понашању, али је недостижно, и даље би могло имати користи од лечења и не сме се занемарити.
ЧЕТВРТИ, одраслу особу која и даље има проблем и никад није лечила, није имала адекватан третман или је прерано обустављена терапија, не треба превидјети. Они имају право на лечење. И што је више, подједнако је успешан као и код детета ако се правилно користи.
ПЕТОмноги родитељи се не могу помирити са идејом лекова, упркос наводима америчког хирурга истраге пре неколико година, што указује на не само потребу лечења, већ и на безбедност лечења психостимуланси. У Јужној Африци Министарство здравља је дошло до истог закључка. Исти здравствени одјел недавно је објавио своју дефинитивну осуду пушења као главне здравствене опасности. У овим околностима, тешко је разумети реакцију родитеља на лек њихове деце, када неки од тих родитеља осуђују лекове док сами пуше. Ипак, према овим родитељима мора бити забрањив симпатичан став, све док се они не суоче са властитим стрепњама и проблемима њихове деце.
Сваки покушај да се људима објасне замршености људског мозга је попут слабовидног посматрача који гледа комад компликована машина у замраченој соби кроз нестратешки постављену рупицу и описује је на глух начин публика.
Упркос томе, знамо да имамо десну и леву хемисферу церебралне хемисфере међусобно повезане цорпус цалпусум-ом. Свака страна има четири режња, сваки са специфичном функцијом. Функција „цросс овер“ омогућава левој хемисфери да се удружи са десном страном тела, а десна хемисфера да се удружи са левом страном тела. Говорни центар се обично налази на левој страни мозга чак и код већине левичара. Говор и мисао су наше најразвијеније функције и налазе се само у човеку. Леви мозак је доминантна хемисфера код већине људи (93%) и зато смо углавном десничари и постајемо свесни „десних“ већ у раном животу. Такође не постоји забуна коју ствара опозициона страна, осим ако лева хемисфера није мање ефикасна или незрела.
Виши кортикалне функције које се стичу изван говорног процеса, а то су читање, писање и правопис а логичка математика је углавном на левој хемисфери, и они су таленти који се највише траже у школи.
Вербални унос (слушање речи) и излаз (говор) на левој страни мозга су фокално концентрисани и свесни процеси, изведени уредно, логично и секвенцијално. Десни мозак, с друге стране, који функционише у мање доминантном капацитету, је визио-просторно оријентисан. Информације обрађује нејасније од левог мозга. Информације обрађује истовремено и холистички и далеко је више механички оријентисан од левог мозга.
Леви мозак је очито мисаона (инхибицијска) страна док је десни мозак страна која активира (активира). Разумно је и срећом је то што доминантни леви мозак прво „размишља“, а потом дозвољава десном мозгу да то „уради“ након тога. Овај процес сазревања одвија се по унапред одређеном обрасцу развоја. Овај распоред ни на који начин не подразумева да је десни мозак ни на који начин инфериорни леви. Обје стране мозга имају своје, али врло различите таленте.
Постоји матурална разлика између дечака и девојчица у томе што је прави мозак дечака често доминантан и зато они теже "раде", а не "размишљају" док сазревају. Ова тенденција ка десној доминацији мозга представља недостатак код дечака у доби од 6 година, када додирујемо углавном леви мозак за школску спремност. Према томе, шестогодишње девојчице су зрелије од дечака, а дечаци имају далеко више проблема са понашањем и учењем од девојчица.
Јасно је да постоји процес сазревања који левом мозгу омогућава да постане доминантна страна, у време када дете мора да крене у школу. Свака страна специјализована је за одређене функције које одговарају нашим развојним потребама.
Наше генетске таленте обликује само наше окружење. Таленат на погрешном месту, као што је темперамент на десној страни и развијање у погрешно време, могао би бити недостатак. Предуслов за разумевање необичне доминације или касне развијености је познавање дететових развојних норми.
Ако је леви мозак развијенији, вероватније је да ће бити подложнији увреди из било којег разлога, било да је то генетски наследјена незрелост, траума, аноксија (недостатак кисеоника) или упала. Свака увреда леве хемисфере која резултира неуспехом сазревања, омогућавајући тако десној хемисфери да доминира, пореметит ће функције.
Код церебралних дисфункција тенденција је да неке или све праве функције мозга добију предност. То јасно објашњава толико необичних образаца понашања (због десног претјераног мозга) и недостатка учења (због незрелости лијевог мозга) код А.Д.Х.Д. деца. Понекад је тешко одлучити да ли је одређени образац понашања последица повећане функције на десној страни или смањене функције на левој страни или једнаке способности која изазива збрку лево-десно. Међутим, нема сумње да је губитак доминације левог мозга штетан начин учења. Једнако тако, десна доминација мозга ради првог и размишљања касније је уграђени проблем који има тенденцију да буде левичар.
Постоји велики број занимљивих површинских анатомских одступања (дисморфна обележја) која се чешће могу видети у А.Д.Х.Д. деца. Мислим на:
- Епикантички набори ока
- Очни хипертелеоризам (широко размакнуте очи дају изглед широког носног моста)
- Закривљени мали прст
- Симиан палмер прегиб (један палмер набора)
- Прстенасти ножни прсти (између 2. и 3. ножног прста)
- Необично велики простор на прстима
- Ушће или не зависне уши
- Високо непце
- Асиметрија лица
- Ф.Л.К. (Смешно изгледа дете)
Ако се присетимо да основни елементи у ембриону који се развијају у мозгу потичу из Ектодерме и да су сва кожа и површни структуре се такође развијају из Ецтодерма, па би сваки необичан мождани развој сигурно могао бити праћен благом кожом и површним деловањем одступања. Ове необичне особине нису могле бити изазване емоцијама, а обрасци понашања нису изазвани емоцијама, већ неуролошким варијацијама.
Пре неко време, у „Британском практичару“ објављен је коментар да не постоје емоционална стања, већ само емоционалне реакције на неуролошка стања. Емотивне реакције А.Д.Х.Д. деца, без обзира да ли имају проблем хиперактивног понашања, хипоактивни проблем учења или мешовитог типа, највероватније су секундарни у односу на неуролошки инвалидитет. Породична историја такође сугерише генетску етиологију.
Нека истраживања показују да у неким случајевима неправилни и необични ћелијски распоред постоји на левој страни мозга као што се види под микроскопом. Електроенцефалограми понекад могу показати незреле или асиметричне мождане таласе, али то није дијагностичка. Хромосомске студије су такође коришћене да сугерирају генетско порекло као могући узрочни фактор.
Са биолошког становишта, доступни су рани, али сугестивни докази који указују на то да је биохемијска недостатак постоји код многе деце са потешкоћама у учењу у облику неуро-предајника недостатак. Ово објашњава зашто замена ових дефицитарних неуро-предајника психостимулантним лековима у неким случајевима може донети тако велика побољшања тако брзо.
Не може опстати без воде, што је природна телесна потреба, а осим тога њихово пијење није зависност. Лијечење психостимулансима није за разлику од замјенске терапије код пацијента с дијабетесом или штитњачом. Замјенска терапија стога не може бити означена као "дрога". То што нема овисника о Риталину, стога није изненађујуће.
Пионирски рад америчког неурохирурга, Рогер Сперри, на подељеном мозгу током последњих неколико година, осветлила је функцију мозга на левој и десној хемисфери и помогла да се разбаци многа стара веровања и теорије. Можда сада када је др. Сперри медицинско братство награђено за своја истраживања тако што му је доделио веома тражену након Нобелове награде за медицину (1981), старије психолошке идеје ће постепено умирати и стварати нове концепте у неуро-психологија. То би, надамо се, омогућило забринутим и сумњивим наставницима да прихвате идеју да је мозак (иако је још увек у глави) који предају у школи, још увек део људског тела и лекара.
Због тога, основна физиологија, патологија, дијагноза и лечење такође остају медицински. Наставник у ствари постаје део новог пара-медицинског тима у сарадњи са логопедима и корективним терапеутима. Психотерапија је ретко потребна, али када је потребно, неопходна.
Коначни коментар мора бити да уколико се лекар нада да ће бити изабран за координатора дијагностички и терапијски тим мора доказати своју вредност стицањем нових сазнања која су доступна данас."
О аутору: Др Билли Левин (МБ.ЦхБ) провео је последњих 28 година лечећи пацијенте са АДХД-ом. Истражио је, развио и измијенио дијагностичку скалу оцјена коју је процијенио преко 250 000 у око 14 000 студија случаја. Био је предавач на неколико домаћих и међународних симпозијума и објавио је чланке у различитим наставним, медицинским и образовним часописима и на Интернету. Написао је поглавље у уџбенику (Фармакотерапија уредио проф. .Ц.П. Вентер) и добио је номинације од свог локалног огранка САМА за националну награду (Екцелсиор награду) у два наврата. "
