Свеобухватно управљање Манијом код старијих особа

Манична депресивна болест је биолошки поремећај мозга који производи значајне промјене расположења и психозе. Манија код старијих особа јавља се у три облика: (1) Биполарни пацијенти који остаре (2) старији пацијенти са постојећу депресију која развија маничне симптоме и (3) старије пацијенте који се први пут појаве са манијом. Манија која касно почиње са животом релативно је неуобичајена и може сигнализирати основне неуролошке болести, нпр. Мождани удар, тумор на мозгу итд. Отприлике 5% старије психијатријске јединице чине манијаку. Међу старијим пацијентима са манијом (табела 1), 26% нема историју поремећаја расположења у прошлости, 30% је имало депресију, 13% је имало манију и 24% је имало органску болест мозга. Иако је животни век биполарних афективних поремећаја вероватно краћи него код општих популације због самоубистава и алкохолизма, многи биполарни пацијенти преживе у седмом или осмом декада. Природна историја биполарног афективног поремећаја код старијих особа је нејасна, иако уздужна студије показују да неки биполарни пацијенти имају скраћење циклуса и повећану озбиљност болест.

Шта узрокује нестабилност расположења код старијих биполарних пацијената?

Добро контролирани биполарни пацијенти постају нестабилни из више разлога. Пацијенти имају погоршање симптома као резултат:

1. неусклађеност са лековима
2. медицински проблем
3. природна историја, тј. промене симптома током времена
4. смрт неговатеља
5. бунило
6. злоупотреба супстанци
7. међу-тренутна деменција

Старијим биполарним пацијентима који имају акутно погоршање симптома потребна је пажљива процена да би се искључио делиријум. Старији психијатријски пацијенти показују високу стопу злоупотребе алкохола и прекомерну употребу седатива на рецепт који производе делиријум. Узнемирени, делиризовани пацијенти могу изгледати манијачно. Психозе, узнемиреност, параноја, поремећај сна и непријатељство су симптоми заједнички за обе болести. Одушевљени биполарни пацијенти често ће имати значајан пад резултата Мини-Менталног прегледа од почетних, док пацијенти са кооперативним манијама треба да имају сталне резултате.

Прекид лека који стабилизује расположење је чест проблем код старијих биполарних пацијената. Пацијенти прекидају лијек из више разлога:

1. нови медицински проблем
2. неусклађеност
3. смрт неговатеља и губитак подршке
4. Прекид лекара због уочених компликација из лекова.

Ниво крви треба редовно пратити код свих биполарних пацијената. Антиманицки лекови се могу прекинути током озбиљне медицинске болести током које пацијент више не може узимати оралне лекове и та средства треба поново покренути што је пре могуће. Лекари не смеју да прекидају антимиканске лекове дуже од два или три дана без тражења консултација психијатра. Биполарни пацијенти ће понекад прекинути лек када супружник или неговатељ умре, а пацијент изгуби механизме психосоцијалне подршке. Лекари примарне неге понекад ће прекинути литијум или тегретол због уочених нежељених ефеката. Литијум и Тегретол су неопходни за одржавање стабилности расположења за многе биполарне пацијенте. Повишена БУН или креатин нису аутоматска индикација за прекид литијума. Пацијенти би требало да имају 24-часовно прикупљање урина, а болеснике са клиренсом креатинина испод 50мл у минути, и треба их упутити на нефролог на консултације. Многи старији пацијенти са биполарношћу са повишеним БУН-ом и креатинином који примају литијум НЕМАЈУ нефротоксичност изазвану литијумом. Повишене студије функције бубрега су честе код старијих особа. Литијум, тегретол или валпроична киселина НЕ треба прекинути због медицинских проблема уколико се не консултује интерниста или субспецијалиста или постоји хитна помоћ.

Саветници би требало да буду обавештени да ће прекид узимања антимиканских вероватноћа довести до поновне појаве. Акутна манија ће често дестабилизовати медицинске проблеме старијих биполарних пацијената. Манични старији пацијенти који су под стресом психотичном агитацијом могу прекинути све лекове укључујући срчане лекове, антихипертензиве итд. Клиничари морају пажљиво одмерити медицински ризик трајне антиманицне терапије који представља медицински ризик од акутне психозе. Ова одлука захтева јасну комуникацију између медицинских стручњака, психијатра, пацијента и породице.

---

Медицински проблеми и губитак вољеног могу такође резултирати нестабилношћу расположења

Нови, непрепознати медицински проблеми попут болести штитне жлезде, хиперпаратиреоидизма, теофиличине токсичности могу личити на манију. Многи лекови могу дестабилизирати расположење. Антидепресиви и стероиди обично изазивају маничне симптоме, али АЦЕ инхибиторе (ензим за конверзију ангиотензина); додатак штитне жлезде и АЗТ такође ће изазвати манију код старијих особа.

Губитак супружника или његоватеља уобичајен је код старијих биполарних пацијената. Породице брину о већини старијих биполарних пацијената, а већина неговатеља су супружници. Стрес туге због болести или смрти неговатеља често ће покренути афективне симптоме код иначе стабилних пацијената. Непостојање неговатеља подршке компликоваће управљање пацијентом. Непоштивање је уобичајено у овој ситуацији и тим за лечење требало би да се потруди да врати антиманицна или антидепресивна средства, покушавајући да пацијентима уреди животне околности. Кућне здравствене услуге, скрбници и остала нега у кући су од помоћи. Акутна болничка болница праћена делимичном болничком негом можда је потребна да се пацијент поново стабилизује.

Преваленција деменције код старијих биполарних пацијената није позната, мада, студије сугерирају бројеве сличне опћој популацији. Клиничке карактеристике деменције нису добро описане код биполарних пацијената; међутим, многи пацијенти личе на типичне Алзхеимерове или васкуларне деменције. Мини-ментални преглед може се користити за скрининг на деменцију код биполарног пацијента. Чини се да пацијенти са дубоком депресијом имају деменцију, коју често називају и депресивном псеудо-деменцијом. Тешко манијачни појединци могу се чинити збуњени или раздражљиви посебно код пацијената са озбиљним поремећајем мисли. Дементни биполарни пацијенти захтевају пажљиву процену због компликоване психофармакологије. Бубрежни затајење, хипокалцемија, хипотиреоза и хиперпаратироидизам морају бити искључени као узрок оштећења когнитивних способности код биполарних пацијената. Литијум и Тегретол токсичност се такође може маскирати као когнитивно оштећење. Сви биполарни пацијенти са деменцијом требају пажљиво и пажљиво процењивање како би се искључили узроци збрке. Контрола више симптома постаје тежа кад биполарни пацијенти развију деменцију. Дементним биполарним пацијентима може бити потребна чешћа хоспитализација и дуготрајно лечење у делимичним болничким условима. Стандардни третмани за Алзхеимерову болест, на пример, Арицепт, није доказано да помажу код биполарног пацијента са деменцијом. Биполарни пацијенти са деменцијом требали би наставити да примају лекове за стабилизацију расположења.

Лијекови за лијечење старијих биполарних пацијената

Већина маничних пацијената реагује на једно средство у комбинацији са одговарајућим дозама неуролептика. Клиничари би требали избегавати дуготрајну терапију бензодиазепином у биполарној с деменцијом. Мале дозе бензодиазепина кратког полуживота, попут Ативана, могу се користити за болничко управљање акутном агитацијом, али ови лекови повећавају ризик од делирија и падова. Озбиљне медицинске компликације од литијума укључују дијабетес инсипидус, бубрежни застој, хипотиреозу и погоршање срчане болести (нпр. Синдром болесног синуса). Старији пацијенти су осјетљивији на токсичност литијума, укључујући збрку и нестабилност. Тегретол узрокује хипонатремију (низак натријум), неутропенију (низак број белих крвних зрнаца) и атаксију (нестабилност). Валпроична киселина изазива тромбоцитопенију (ниски тромбоцити). Пацијенти се могу одржавати на субтерапеутским нивоима сваког лека у крви ако су симптоми контролисани. Симптоматске болеснике треба титрирати у средњи терапијски опсег да би се утврдила ефикасност лекова. Никада не прелазите ниво терапијског антиконвулзивног или антиманицког нивоа, осим ако у запису није документовано одређено образложење. Габапентин (Неуронтин) и други нови антиконвулзиви нису се показали ефикасним код старијих пацијената са биполарним поремећајем, мада се Неуронтин обично користи за контролу маничних симптома.

Атипични антипсихотици, нпр. Оланзапин или Серокуелвероватно су бољи од стандардних неуролептика, нпр. Халдол. Старији антипсихотички лекови имају мање ефекта стабилизације расположења и већу стопу ЕПС-а попут Паркинсонизма Тардивна дискинезија (ТД) која се јавља код 35% старијих биполарних пацијената. Хронична неуролептичка употреба створиће ТД код већине ризичних биполарних пацијената у року од 35 месеци од терапије, за разлику од 70 месеци за шизофренике. Ове бројке су још горе код старијих особа.

Супериорност типичних насупрот атипичним лековима у лечењу старијих пацијената са биполарним афективним поремећајем остаје контроверзна. Већина студија закључује да новији лекови омогућавају бољу контролу маничних симптома. Нови атипични лекови, укључујући серокел, оланзапин и риспердал, широко су прописани у свим старосним групама. Ови лекови су корисни старијим биполарним пацијентима јер имају мање нежељених ефеката и ефикасни су као и типични антипсихотици. Атипични антипсихотичари се могу користити за лечење пацијената који нису у стању да узимају стабилизаторе расположења или који не реагују на терапију једним леком. Сваки од атипичних антипсихотика је компатибилан са главним стабилизаторима расположења попут литијума, тегретола и валпроичне киселине. Старији пацијенти са биполарним афективним поремећајем имају веће ризике за тардивну дискинезију. Атипични лекови имају нижу стопу ризика од ЕПС-а. Оланзапин и Рисперидон понашају се као типични анти-психотични лекови високе потенције, док серокеел више личи на типичне антипсихотике ниске потенције. Недостатак ињекционих препарата за акутну агитацију и одсуство депо-препарата за дугорочна психотропна усаглашеност са лековима значајан је недостатак употребе атипичних анти-психотичари. Атипични лекови су скупљи од старијих лекова.

Биполарно афективни пацијенти који су претходно одговарали на кратке курсеве типичне антипсихотичке терапије требало би да ове лекове поново успоставе. Пацијентима који не дају типичне антипсихотике или пацијенте који развију значајан ЕПС требало би започети са атипичним лековима. Пацијенти којима је потребна седација могу се побољшати Серокуел-ом док пацијенти са ортостатском хипотензијом или благом конфузијом могу боље реаговати са Рисперидоном или Оланзапином.

Лечење нестабилног или терапијски отпорног биполарног пацијента захтева методички приступ и истрајност пацијента, породице и клиничара. Појединачна средства, на пример, литијумска, тегретолна или валпроична киселина треба да се искушавају у терапијским дозама у комбинацији са одговарајућим дозама неуролептика током најмање шест недеља. Након сваког великог лека, тј. Литијума, тегретола, валпроичне киселине, испробан је на терапијским нивоима, потребно је започети комбинације два лека и неуролептика. Недавна истраживања указују на то Габапентин такође може побољшати маничне симптоме. Тегретол може бити од помоћи пацијентима са љутим, непријатељским, импулсивним понашањем. Ризик од пада, делиријума и интеракције између лекова повећава се са сваким додатним леком. Неуспјех у трострукој терапији, нпр., Неуролептик, литијум, Тегретол, оправдава употребу ЕЦТ-а. Одржавани тешки манични симптоми штетно су за психијатријски и медицински статус пацијента. Биполарни поремећај треба третирати агресивно код старијих особа да се избегну будуће компликације. Група старијих биполарних пацијената развија манију отпорну на терапију са перзистентним психотичним симптомима. Овим пацијентима може бити потребна институционална нега све док "болест не изгоре"; процес за који ће бити потребне године да се стабилизује. Манија је сложен поремећај у старијих особа. Управљање старијим манијаком захтева софистицирану стратегију управљања која објашњава биомедицинске психосоцијалне аспекте болести.

следећи: Лична прича о животу са биполарним поремећајем Садржај
~ библиотека биполарног поремећаја
~ сви чланци о биполарном поремећају