Медицинско управљање нервозом од анорексије и булимијом нервозе
Напомена: Ово поглавље је написано да би користило и професионалним и непрофесионалним читаоцима и посебно је прилагођено анорексија нервозе и булимија нервоза. Читалац се позива на друге изворе ради информација о поремећај опсесивно преједање. Даје се преглед општих здравствених проблема ових поремећаја исхране, као и смернице за темељну медицинску процену, укључујући лабораторијске тестове који се морају обавити. Детаљна дискусија о проблемима у вези са аменорејом и густином костију такође је додата овом последњем издању.
Од целокупне лепезе психолошких поремећаја које лече клиничари, анорексија нервозе и булимија нервоза најчешће се тачније прате пратеће медицинске компликације. Иако су многи од њих више неугодни него озбиљни, различит број њих заиста може бити опасан по живот. Стопа смртности за ове поремећаје прелази ону која је пронађена у било којој другој психијатријској болести и приближава се 20 процената у поодмаклој фази анорексије нервозе. Стога, клиничар не може једноставно претпоставити да су физички симптоми повезани са овим поремећајима исхране само функционалног порекла. Физичке притужбе морају се разумно истражити, а органске болести систематски искључити одговарајућим тестовима. Супротно томе, важно је, са аспекта лечења, избегавати излагање пацијента скупим, непотребним и потенцијално инвазивним тестовима.
Компетентна и свеобухватна брига о поремећајима у исхрани мора укључивати разумевање медицинских аспеката истих болести, не само за лекаре, већ и за сваког лекара који их лечи, без обзира на дисциплину или оријентација. Терапеут мора знати шта треба тражити, шта одређени симптоми могу значити и када треба послати пацијента на почетну медицинску процену као и на праћење. Дијететичар ће вероватно бити члан тима који уместо лекара врши процену исхране и мора имати адекватно знање о свим медицинским / нутритивним аспектима поремећаја у исхрани. Психијатар може прописати лијекове за поремећај расположења или мисли и то мора ускладити са остатком третмана.
Медицинске компликације које су настале због поремећаја храњења које се јављају разликују се код сваког појединца. Двије особе с истим понашањем могу развити потпуно различите физичке симптоме или исте симптоме у различитим временским оквирима. Неки пацијенти који самоиницирају повраћање имају низак електролит и крвави једњак; други могу да повраћају годинама, а да никад не развију ове симптоме. Људи су умрли од гутања ипекака или прекомерног притиска на дијафрагму од најезде, док су други извршавали таква понашања без доказа о медицинским компликацијама. Кључно је имати то на уму. Булимична жена која пива и повраћа осамнаест пута дневно или анорексична кила од 79 килограма може обоје имати нормалне лабораторијске резултате. Неопходно је имати добро обученог и искусног лекара као део лечења пацијента са поремећајем исхране. Ови лекари не само да морају да лече симптоме које пронађу, већ морају да предвиде шта ће доћи и да разговарају о ономе што није откривено подацима медицинске лабораторије.
Лекар који лечи пацијента са поремећајем исхране мора знати шта треба тражити и које лабораторијске или друге тестове треба обавити. Лекар мора да има мало емпатије и разумевања целокупне слике која је укључена у поремећај исхране да би се избегло минимизирање симптома, неразумевање или давање конфликтних савета. Нажалост, лекари са посебном обуком и / или искуством у дијагностици и лечењу поремећаја у исхрани нису баш чести, и такође, пацијенти који траже психотерапију због поремећаја у исхрани често имају своје породичне лекаре које би радије користили него оног на који терапеут упућује им. Лекари који нису обучени у поремећајима исхране могу превидјети или занемарити одређене налазе на штету пацијента. У ствари, поремећаји исхране често остају неоткривени током дужег периода, чак и када је појединац био код лекара. Губитак килограма непознатог порекла, неуспех у нормалном расту, необјашњива аменореја, хипотиреоза или висока холестерол може све бити знак недијагностициране нервозе анорексије на коју лекари пречесто не делују или приписују други узроци. Познато је да пацијенти имају губитак зубне цаклине, повећање паротидне жлезде, оштећене једњаке, високу серумску амилазу нивоа и ожиљака на стражњој страни руке од самоиницираног повраћања, а ипак још увијек недијагностицирани с булимијом нервозом!
Иако очигледно постоји континуитет у спектру физичких болести са којима се сусрећу анорексија и булимија, с много клиничког преклапања, расправе о анорексији и булимији и њихове јединствене медицинске компликације су такође корисне.
АНОРЕКСИЈА НЕРВОЗА
Већина медицинских компликација код анорексије директан је резултат губитка килограма. Постоје бројне лако уочене абнормалности коже које укључују ломљиве нокте, прорјеђивање косе, кожа са жутом нијансом и лепим пухастим растом косе на лицу, леђима и рукама, што се назива лануго коса. Све ове промене враћају се у нормалу са обнављањем тежине. Постоје и друге, озбиљније компликације које укључују различите системе у телу.
Већина анорексика се може лечити амбулантно. Болничка болница се препоручује пацијентима којима је губитак тежине брзо прогресиван или је губитак тежине већи више од 30 процената идеалне телесне тежине, као и за оне са срчаном аритмијом или симптомима неадекватног протока крви ка мозак.
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ СИСТЕМ
На гастроинтестинални тракт утиче губитак тежине својствен нерви анорексије. Постоје два главна питања у вези с тим.
Жалбе на рану ситост и болове у трбуху. Добро изведене студије показале су да се код особа са анорексијом нервозе време успорења транзита хране из стомака и кроз пробавни тракт значајно успорава. То заузврат може произвести притужбе на рану ситост (пуноћу) и болове у трбуху. Иако је јасно логично претпоставити да је таква притужба код ове популације можда део болести и представља болест покушај да се избегне психолошка бол од поновног јела нормално, то очигледно може бити органска основа забринутост. Квалитетан, темељни физички преглед и процена моћи ће да дефинишу тачан извор ових жалби. Ако су притужбе заиста органске и није пронађен метаболички узрок који би их објаснио, третман средством које убрзава пражњење желуца треба да пружи пацијенту олакшање; смањење калоричног оптерећења и брзине поновног узимања хране (која почиње нормално јести након самоиницираног гладовања) такође ће бити терапијска. Ови проблеми се решавају с повећањем телесне тежине.
Жалбе на затвор. Многе анорексичне тегобе мучи затвор, посебно у раном поступку дојења. То се делом може захвалити горе описаном успореном гастроинтестиналном транзитном времену. Поред тога, постоји слабо рефлексно функционисање дебелог црева које је секундарно историји неадекватног уноса хране. Важно је имати на уму да су притужбе на затвор често последица лажне перцепције пацијента о томе шта узрокује затвор. Важно је упозорити ове пацијенте од самог почетка да је обично потребно три до шест дана да храна прође кроз пробавни систем. Стога, можда је непрактично очекивати кретање црева први дан након што ћете повећати дневни унос калорија. Уз упозорење, важно је едуковати пацијенте о уносу адекватних течности и влакана као и разборита количина ходања, јер црево постаје тромо када је појединац седентаран. Опсежна медицинска обрада констипације углавном није потребна ако низ абдоминалних прегледа не потврди опструкцију и прогресивно дистанцирање (натезање).
КАРДИОВАСКУЛАРНИ СИСТЕМ
Баш као што на остале телесне системе утиче губитак килограма, тако ни кардиоваскуларни систем није поштеђен. Снажан губитак тежине узрокује стањивање влакана срчаног мишића и посљедично смањени волумен срца. Као резултат овог процеса, долази до смањења максималног радног капацитета и аеробног капацитета. Успоравани рад срца (40 до 60 откуцаја у минути) и низак крвни притисак (систолика од 70 до 90 мм Хг) обично се налазе код ових болесника. Ове промене нису опасне осим ако постоје коегзистирајући докази о затајењу срца или аритмији (неправилан рад срца). Такође је повећана преваленца абнормалности срчаног залиска познате као пролапс митралног залиска. Иако је опћенито бенигна и реверзибилна с повећањем тјелесне тежине, она може произвести палпитације, бол у грудима, па чак и аритмију.
Још једна срчана забринутост позната је као синдром упуштања. Сви неухрањени пацијенти ризикују од синдрома поновног храњења када се започне додавање храњивих састојака. Овај синдром први пут је откривен код преживелих у концентрационим логорима после Другог светског рата. Постоји више узрока овог синдрома. Могућност ниског нивоа фосфора изазваног гладовањем након уноса хране са високом калоријом или глукозом један је од главних узрока овог синдрома отрежњења. Осиромашење фосфора ствара раширене абнормалности у кардиореспираторном систему, што може бити фатално. Поред фосфора, синдром рефидирања се такође развија услед промена нивоа калијума и магнезијума. Надаље, може доћи до наглог ширења волумена крви и неприкладно агресивног уноса храњивих састојака прекомерно напрезање урушеног срца и узроковање неспособности срца да одржи адекватно тираж.
Кључно питање при упућивању анорексичних пацијената је да се претходно утврди који пацијенти могу бити изложени ризику. Генерално гледано, озбиљно осиромашени, потхрањени пацијенти са дуготрајним гладовањем су ризиковани за синдром поновне патње. Међутим, у неким случајевима пацијенти којима је ускраћена исхрана седам до десет дана потенцијално су у овој категорији. Постоје опште смернице за избегавање ових проблема. Опште опште правило додавања калорија је „Почните ниско, полако.“ То је изузетно важно за праћење електролити током референтног периода и како би се осигурало њихово нормално стање пре почетка рефеединг У тешким случајевима, посебно пацијенти којима је потребна хоспитализација или храњење у цевима, проверавање електролита свака два до три дана током прве две недеље, а затим, ако је стабилно, чини се да смањује учесталост мудар. Може се навести додатак који ће помоћи да се избегне исцрпљивање фосфора. Са клиничког становишта, праћење пулса и респираторне стопе за неочекивано повећање од основни ниво као и провера задржавања течности пресудни су део плана лечења у избегавању поновног узимања синдром.
Поремећаји ЕКГ-а су такође чести код анорексије, попут синусне брахикардије (успорен рад срца), што обично није опасно. Међутим, неке срчане неправилности могу бити опасне, на пример, продужени интервали КТ (мерење електричних импулса) и вентрикуларна диситмија (ненормални срчани ритми). Неки су тврдили да је стога основни ЕКГ предвиђен за провјеру ових налаза.
Аутор: Царолин Цостин, М.А., М.Ед., МФЦЦ и Пхилип С. Мехлер, М.Д. - Медицинска референца из „Књига са сметњама у исхрани"
ХЕМАТОЛОШКИ СИСТЕМ
Анорексија такође није ретко погођена хематолошким (крвним) системом. Отприлике једна трећина појединаца са анорексијом нервозом има анемију и леукопенију (низак број белих крвних зрнаца). Значај ове мале вредности белих крвних зрнаца за функционисање имунолошког система пацијента са анорексијом нервозе је контроверзан. Неке студије су заиста откриле повећан ризик од инфекције услед ослабљене ћелијске имуне функције.
Поред малог броја белих ћелија, анорексични пацијенти обично имају ниску телесну температуру. Према томе, код ових пацијената често недостају два традиционална маркера инфекције, наиме грозница и висок број белих ћелија. Стога мора бити повећана будност према могућности инфективног процеса када ови пацијенти пријаве неки необичан симптом.
Хематолошки систем је стога сличан осталим телесним системима које може уништити анорексија нервоза. Међутим, нутриционистичка рехабилитација, ако се врши благовремено и добро планирано, у складу са надлежним лекарским надзором, промовише повратак у нормалу у свим овим системима.
ЕНДОКРИНИ СИСТЕМ
Анорексија нервоза може имати дубоке негативне ефекте на ендокрини систем. Два главна ефекта су престанак менструације и остеопороза, који су физиолошки међусобно повезани. Иако није познат тачан узрок аменореје (недостатак менструације), низак ниво хормона укључује у менструацији и овулацији присутни су у неадекватном уносу телесне масти или недовољном тежина Јасно је да важан допринос има и напето емоционално стање ових пацијената. Поврат према излучивању ових хормона прилагођених старосној доби захтева и повећање телесне тежине и ремисију поремећаја.
Због повећаног ризика од остеопорозе која се види код исхране поремећених пацијената који имају аменореју и због чињенице да су неке студије сугеришу да изгубљена густина костију може бити неповратна, хормонска супституциона терапија (ХРТ) често се предлаже за њих појединци. У прошлости је традиционална мисао била да ако аменореја потраје дуже од шест месеци, ХРТ треба користити емпиријски ако нема контраиндикација за такво лечење. Међутим, резултати недавних истраживања нису јасни да ли би се (и ако јесте, када) требало одржати ХРТ; према томе, било је много полемике око овог питања. За даљу дискусију о овој важној теми, погледајте „Густина костију“ у наставку.
ГУСТИНА КОСТИЈУ
Откако је објављено прво издање ове књиге, наставила су се истраживања на подручју костију минерална густина (коштана густина) и надомјесна хормонска терапија за прехрану поремећених особа са аменореја Резултати су опречни. Губитак костију или недовољна густина костију су важне и можда неповратне медицинске последице анорексије нервозе, а мада ређе и булимије нервозе. Стога је оправдана детаљна расправа о тренутним информацијама.
Све је више доказа да се врхунска густина костију достиже прилично рано у животу, са око петнаест година. Након тога, густина костију се лагано повећава до средине тридесетих година, када почиње да опада. То значи да тинејџер који пати од нервозе анорексије само шест месеци, може развити дуготрајни недостатак костију. Тестови коштане густине показали су да многи младићи од двадесет до двадесет пет година са анорексијом нервозе имају густину костију од седамдесет до осамдесет година. Да ли је недостатак густине костију трајан или се може обновити остаје непознато.
Поремећај кости у постменопаузи насупрот анорексији. "Резултати недавних студија из Лондона, Харварда и других наставних центара показују да дефицит костију изазван анорексијом није идентичан ономе код жена у постменопаузи. Главни дефицит остеопорозе у постменопаузи је естроген и, до неке мере, калцијум. Супротно томе, код анорексије нервозе, хронична мала тежина и неухрањеност често чине естроген неефикасним, чак и када је присутан путем оралних контрацептива "(Андерсон и Холман, 1997). Остали фактори који вероватно доприносе проблемима густине костију код анорексије укључују неадекватни калцијум у исхрани; смањена телесна масноћа која је неопходна за метаболизам естрогена; ниска телесна тежина; и повишен ниво кортизола у серуму од губитка тежине и коморбидне депресије.
Опције лечења. Могуће су бројне терапијске интервенције, иако још увек нема довољно доказа који би доказали да се недостатак минералне густине костију резултат нервозе анорексије може преокренути.
Једна једноставна интервенција је да пацијенти узимају 1.500 мг калцијума дневно за рестаурацију. (Тренутна РДА је 1.200 мг дневно.)
Вежба са оптерећењем је корисна, али избегавајте кардио вежбу са великим утицајем, која сагорева превише калорија (ометајући дебљање) и може довести до ломова.
Давање оралних контрацептива или ХРТ је контроверзно, јер многи професионалци радије чекају појединац добија довољно на тежини да се менструација природно врати, посебно за младе тинејџере са аменореја
Према истраживачима из Опште болнице Массацхусеттс у Бостону, тежина је била у корелацији са густином костију док додавање естрогена није. Др Давид Херзог и његови колеге користили су претрагу коштане густине двоенергетском рендгенском аборптиометријом (ДЕКСА) и корелатима ниска густина костију код деведесет и четири жене са анорексијом нервозе („Тежина, не употреба естрогена, корелира са густоћом костију“ 1999). Густина костију није се разликовала код пацијената који су користили естроген него код оних који нису преписали естроген. Супротно томе, утврђена је високо значајна корелација између густоће костију и индекса телесне масе (БМИ). Стога је тежина, мјера укупног нутритивног статуса, била у великој корелацији са густином костију. Ова студија указује на важан и независан утицај неухрањености на губитак костију код ових пацијената. Такође је примећено у овој студији да више од половине жена са нервозом анорексије има губитак костију већи од две стандардне девијације испод нормалне.
У броју за јануар / фебруар 1997. године о прегледу поремећаја храњења, британска истраживачица др Јанет Треасуре и њене колеге известиле су о томе "анорексија нервозе изгледа повезана са високим нивоом ресорпције кости која се одваја од формирања костију" (Треасуре ет ал. 1997). Чини се да дебљање обрне овај образац, што резултира повећаним формирањем костију и смањеном ресорпцијом кости. Резултати су такође сугерирали да довољан унос калцијума и витамина Д (витамин Д стимулише активност остеобласта) може бити компонента лечења остеопорозе изазване анорексијом нервозом. Погледајте Табелу 15.1 за кораке у управљању остеопорозом код пацијената са хроничном анорексијом нервозом.
Из табеле 15.1 је јасно да ови истраживачи не препоручују ХНЛ уколико појединац не пати од анорексије нервозе више од десет година.
Студија о обнављању менструације код тинејџера са анорексијом нервозом показала је да је „(1) повратак менструације (РОМ) не зависи од процента телесне масноће пацијента, и (2) мерење нивоа естрадиола у серуму може помоћи у предвиђању РОМ.. .. Невилле Х. Голден, М. Д., и његове колеге са Медицинског факултета Алберт Еинстеин проучавали су факторе повезане са РОМ-ом. За разлику од теорије да РОМ зависи од фиксне критичне тежине, ови истраживачи су хипотетирали да РОМ зависи од обнављања функције хипоталамо-хипофизе-јајника. Ово последње би захтевало нутритивну рехабилитацију и дебљање, али могло би се догодити независно од процента телесне тежине као масти “(Лион 1998).
У овом истраживању, они који су добили повраћај менструације и они који су остали аменореја такође су добили на тежини и повећали су БМИ. Међутим, „када су аутори упоредили оне са РОМ-ом и оне без, нивои естрадиола групе РОМ-а су се повећали од почетне до следеће и били су значајно повезани са РОМ-ом. Ниво естрадиола код испитаника који су остали аменореични се није променио. Ниво естрадиола на или изнад 110 ммол / 1 тачно је идентификовао 90 процената особа са РОМ-ом и 81 проценат оних који су остали аменореични. Аутори истичу да ови резултати подржавају употребу нивоа естрадиола у серуму за процену РОМ-а код адолесцената са анорексијом "(Лион 1998). Резултати ове студије сугеришу да РОМ захтева обнављање функције хипоталамо-хипофизе-јајника и не зависи од постизања одређеног нивоа телесне масноће. Истраживачи су закључили да је низак ниво естрадиола у нервози анорексије последица смањене производње јајника, секундарне супресије хипоталамике и хипофизе, а не смањене телесне масти.
ТАБЕЛА 15.1 ПРЕПОРУКЕ О ТРЕТМАНУ ЗА ОСТЕОПОРОЗУ У АНОРЕКСИЈИ НЕРВОСА
| Карактеристике пацијента | Коментирај | Препоруке |
| Деца са пременархалним почетком нервозе анорексије (АН) | Ризик од застоја и неповратне остеопорозе у овој групи; стога се естроген не препоручује, јер може изазвати прерано стапање костију и погоршати застој. | Концентришите се на добру исхрану и дебљање. |
| Жене са АН <3 године | Ова група има добру прогнозу. | Замјена естрогена није назначена; размислите о повећаним додацима калцијума и повећању телесне тежине. |
| Жене са АН од 3-10 година | Умесна прогноза, зависно од других фактора као што је коморбидитет. | Размислите о повећању додатака калцијума и калцијума у исхрани. |
| Жене са АН> 10 година | Ова група има лошу прогнозу и вероватно ће остати хронично болесна. | Замјена естрогена може бити одговарајућа. |
| Мушки анорексичари | Мало знања о ризику, али смањени тестостерон / ниски прехрамбени калцијум може бити важно. | Одговарајући третман је нејасан; потребна су даља истраживања. |
Извор: Коришћено уз дозволу Луци Серпелл и Јанет Треасуре, Преглед поремећаја храњења 9, бр. 1 (јануар / фебруар 1998).
Иако ово истраживање снажно указује на то да ХРТ није лечење избора, не могу се занемарити студије попут оне објављене у броју о поремећајима у исхрани од новембра / децембра 1998. Преглед под називом "Дуална хормонска терапија спречава губитак костију." Према истраживачима Баилор-а, након годину дана, жене које су биле аменорејске због нередовите прехране или прекомерног вежбања (а стање звано хипоталамичка аменореја) и који су примили комбинацију естрогена и прогестина имали су значајно више минерала у својим укупним скелетима и доњим кичми него други групе. Нагађа се да комбинација естрогена и прогестина може опонашати хормонални образац нормале менструацијског циклуса и може бити оправдано док медицинска нега не побољша стање и до нормалне менструације враћа.
Лекари би требало да размотре и прописивање алендроната (Фоса-мак®), недавно одобреног облика бисфосфоната. За разлику од естрогена, показало се да алендронат позитивно делује на постменопаузалну остеопорозу инхибирајући ресорпцију кости. Алендронат се може користити или као додатак естрогену или у случајевима када лечење естрогеном није клинички погодно. Међутим, алендронат често изазива гастроинтестиналне нуспојаве које могу бити прилично узнемирујуће за пацијенте са поремећајем исхране.
Натријум-флуорид, калцитонин и други предложени третмани, попут оних повезаних са растом инсулина фактори могу бити ефикасни у лечењу недостатка костију, али потребно је још истраживања да би се доказао њихов проблем ефикасност.
Јасно је да протокол лечења за јело неуредних пацијената са аменорејом није утврђен. У овом тренутку би било мудро енергично третирати пацијенте чији су недостаци дуготрајни или озбиљни (тј., два стандардна одступања испод норми које одговарају старосној доби) користећи различите методе, укључујући ХРТ и алендронат. Они који имају мање озбиљне недостатке могу се лечити умеренијим методама, као што су суплементи калцијума и витамина Д, по могућству додатком комбинације естроген-прогестин ако је потребно.
БУЛИМИА НЕРВОСА
За разлику од анорексије нервозе, већина медицинских компликација булимије нервозе директно потиче од различитих начина прочишћавања које користе ови пацијенти. Функционално је разумљивије ако се компликације својствене одређеном начину прочишћавања размотре одвојено.
САМОСТОЈАНО ГОТОВАЊЕ
Рана компликација која је резултат само-изазваног повраћања је повећање паротидне жлезде. Ово стање, које се назива сиаладеноза, изазива округло отицање у близини подручја између вилице и врата и у тешким случајевима ствара лица врсте чипса виђена код хроничних повраћања. Разлог за паротидно отицање булимије није дефинитивно утврђен. Клинички се код булимичних пацијената развија три до шест дана након престанка епизоде чишћења. Опћенито, апстиненција од повраћања повезана је с коначном преокретом паротидне отеклине. Стандардни модалитети лечења укључују примену топлоте на натечене жлезде, замене пљувачке и употребу средстава која поспешују пљувачку, најчешће пикантне бомбоне. У већини случајева то су ефикасне интервенције. За тврдоглаве случајеве, средство попут пилокарпина, може поспешити смањивање жлезде. Ретко се паротидектомије (уклањање жлезда) морају извести да би се ублажио овај проблем.
Друга орална компликација самоиндуцираног повраћања је перимиолиза. То се односи на ерозију цаклине на површини зуба у близини језика, а вероватно је то последица присуства киселине у повраћању која пролази кроз уста. Пацијентима који изазивају повраћање минималном учесталошћу три пута недељно током једне године показаће се ерозија зубне цаклине. Повраћање може такође да проузрокује повећану учесталост зубних шупљина, упалу десни и друга пародонтна обољења. У исто време, често изражена притужба на екстремну осетљивост на хладну или топлу храну резултат је изложених дентина на зубима.
Исправна хигијена зуба за ове пацијенте је помало нејасна. Међутим, очигледно је да их треба упозорити да одмах након повраћања одмах перу зубе јер ће то убрзати ерозију ослабљене цаклине. Уместо тога, препоручује се испирање неутрализујућим средством, попут соде бикарбоне. Пацијенте такође треба подстаћи да траже редовно стоматолошко лечење.
Потенцијално озбиљнија компликација само-изазваног повраћања је оштећење једњака. Ови пацијенти се жале на жгаравицу због надражујућег дејства желучане киселине на облоге једњака, што узрокује стање познато као езофагитис. Слично томе, опетовано излагање једњака једњака киселом садржају желуца може резултирати развојем преканцерозне лезије која се назива Барреттов једњак. Још једна компликација једњака код повраћања представља истодобно повраћање јарко црвене крви. Ово стање је познато као суза Маллори-Веисс која настаје због суза у слузокожи.
Осим што потиче престанак повраћања, приступ жалбама које укључују диспепсију (жгаравица / кисели укус у уста) или дисплазија (отежано гутање) је упоредива са оном која се користи у општој популацији жалбе. У почетку, заједно са препоруком да престанете повраћати, нуди се једноставан предлог антацида. Други ниво интервенције укључује лекове познате као антагонисти хистамина, попут циметидина, плус средство које индукује желудачне контракције, као што су цисаприд, ојачати капију између желуца и једњака, што заузврат спречава да кисели садржај поново дође до рефлукса и иритира једњак Инхибитори протонске пумпе који инхибирају лучење киселине у стомаку, попут омепразола, трећа су линија и најснажнија терапија за резистентне случајеве. Генерално, ово ће бити довољно за већину пацијената и решити њихове симптоме. Важна ствар коју треба бити свестан јесте потенцијалне штетне последице тешке и тврдоглаве диспепсије. Пошто резистентни случајеви могу бити претечи озбиљнији процеси, препоручује се упућивање гастроентерологу како би се могла извршити ендоскопија и поставила дефинитивна дијагноза.
Још једно важно стање у вези са једњаком је Боерхааве-ов синдром, који се односи на трауматичну руптуру једњака услед снажног повраћања. То је права медицинска помоћ. Пацијенти са овим стањем жале се на акутни почетак јаког бола у грудима који се погоршава зијевањем, дисањем и гутањем. Ако се сумња да је ово стање, одмах се упућује у хитну помоћ.
На крају, повраћање узрокује два главна поремећаја електролита: хипокалемију (низак калијум) и алкалозу (висок ниво алкалне у крви). Било који од ових случајева, ако је довољно озбиљан, може резултирати озбиљном срчаном аритмијом, нападима и мишићним грчевима. Није довољно да ове пацијенте ставите на додатни калијум, јер тело не може да апсорбује калијум. Корисни ефекти додатног калијума се поништавају уколико није обновљено волумни статус било са интравенском физиолошком отопином, или са оралним рехидрационим растворима као што су Педијалит или Гатораде. Завршна тачка о само-изазваном повраћању: неки булимичари користе ипецац да изазову повраћање. Ово је опасно јер је токсично за срце. Због дугог времена елиминације ипецац-а, поновљени унос може резултирати потенцијално фаталним кумулативним дозама. Може доћи до затајења срца и аритмије.
ЛАКСАТИВЕ АБУСЕ
Ако је начин чишћења путем злоупотребе лаксатива, могући су и проблеми са аберацијама калијума и киселина на бази киселине. Вриједно је рећи пацијентима да су лаксативи веома неефикасна метода за индукцију губитка тежине, јер долази до апсорпције калорија танко црево и лаксативи утичу на дебело црево промовишући губитак великих количина водене дијареје и електролита трошење.
Главни систем тела на који утичу лаксативи је колоректално подручје. Ове информације се стриктно односе на стимулансе лаксативе који садрже сену, каскару или фенофталеин и директно стимулишу активност дебелог црева. Ове врсте лаксатива, ако се користе у прекомерном износу, оштећују неуроне дебелог црева који нормално контролишу покретљивост црева и контракције. Резултат је инертна, некоконтрактивна цев која се назива "катарзичним синдромом дебелог црева". То узрокује значајне проблеме са задржавањем фекалија, опстипацијом и трбухом. Губитак функције дебелог црева може постати толико озбиљан да је за лечење неизречивих опстипација потребна колектомија (операција).
Кључно је идентификовати злоупотребе лаксатива у раном току лечења, пре него што се догоди трајно оштећење црева, да се могу подстаћи да потраже помоћ лекара који је вешт у повлачењу пацијената из стимуланса лаксативи. Повлачење лаксатива може бити изузетно тешка ситуација, која се погоршава задржавањем течности, надувањем и отицањем. Основе лечења укључују едукацију пацијената да ће бити потребно недељама да се обнови нормална цревна навика. Пацијенте треба информисати о важности довољног уноса течности, исхране са високим влакнима и разборитих количина вежбања. Ако затвор траје, може бити од користи глицерински чепиће или нестимулирајући осмотски лаксатив (делује пребацивањем течности), као што је лактулоза. Већина пацијената се успешно детоксира са овом врстом програма, али за то је потребно стрпљење издржати пролазно надувавање које ће се за једну до две недеље разријешити ограничењем соли и ногу надморска висина. Прогресивни бол у трбуху, затвор или дистанција захтева рендген абдомена и даљу евалуацију.
ДИУРЕТИКА
Други начин прочишћавања који може створити медицинске проблеме је злоупотреба диуретика. Овај режим се ретко користи, осим медицинског особља које може имати приступ тим лековима, иако су доступни и у препаратима без рецепта који садрже памабром, кофеин или амонијум хлорид. Главна компликација повезана с злоупотребом диуретика је неравнотежа течности и електролита. Заправо, образац електролита је у основи исти као код само-изазваног повраћања, који је потенцијално опасан због проблема са срцем изазваних ниским нивоом калијума.
Постоји и рефлексни развој едема поткољенице (отицање) са наглим престанком злоупотребе диуретика. Обично се едем може контролисати и лечити ограничењем соли и подизањем ногу. Вриједно је дати кратак едукативни разговор пацијентима са едемима објашњавајући да стање је само-ограничено и узроковано реакцијом организма коју диуретици промовишу, мада пролазно.
ДИЈЕТЕ ПИЛЕТЕ / АППЕТИТЕ ПРЕДСТАВНИЦИ
Друга метода која се користи за избегавање дебљања и / или промовисање губитка телесне тежине је употреба дијеталних таблета. Дијеталне таблете се заправо не сматрају обликом прочишћавања, али се користе као компензаторна реакција на преједање у категорији булимија нервоза позната и као "тип који се не пуши". Већина таблета за дијету стимулишу симпатички нервни систем и типа амфетамина деривати Нежељени ефекти дијеталних таблета укључују хипертензију (висок крвни притисак), палпитације, нападаје и нападе анксиозности. Не постоји синдром дугорочне зависности који је повезан са употребом таблета за дијету, а нагли прекид је медицински сигуран.
Појединци који пате од анорексије нервозе или булимије нервозе могу имати проблема са бројним медицинским компликацијама. Међутим, уз правилну идентификацију и ефикасан и сигуран план лечења, већина њих је реверзибилна. Медицинско управљање би стога могло бити камен темељац за успешан програм психијатријског лечења.
СМЈЕРНИЦЕ ЗА МЕДИЦИНСКУ ОЦЕНУ
ОПШТИ ЗНАКОВИ И СИМПТОМИ
Поред исцрпљеног изгледа анорексије нервозе, тешко је открити здравствене проблеме код особа са поремећајем исхране, посебно у раним фазама болести. С временом, међутим, појединци који гладују, прочишћавају или опорезују тело прекомерним вежбањем попримају опћенито лош изглед.
После пажљивог прегледа можете приметити ствари попут суве коже или мрљастих црвених трагова на кожи, суве косе, стањивања косе на власишту или уопште општег губитка косе. С друге стране, раст длачице (лануго) на рукама или стомаку може се екстремно детектирати мршави пацијенти јер тело реагује да би се заштитило од хладноће када јој недостаје телесне масноће изолатор.
Треба разгледати поломљене крвне судове у очима и отицање паротидне жлезде (у врату испод уха и иза јагодне кости), што је узроковано повраћањем. Отечене паротидне жлезде су често видљиве, али их се такође може открити и палпацијом паротидних жлезда како би се проверило повећање. Хипотермија, ниска телесна температура и брадикардија (неправилан пулс) су такође честе и треба их пажљиво истражити и надгледати.
Треба испитати све пацијенте и испитати их на губитак косе; хладна нетолеранција; вртоглавица; умор; напукле усне; олигоменореја (нередовна менструација) или аменореја (недостатак менструације); поремећај сна; затвор; пролив; натеченост у трбуху, бол или натезање; рефлукс једњака; зубна ерозија; лоша концентрација; и главобоље.
Темељита физичка пажња треба да укључи питања о пацијентовој општој исхрани, као ио њеној преокупацији храном, страховима од хране, жудњи за угљеним хидратима и ноћном храном. Разматрање ових ствари помаже пацијенту да укаже на то да сва ова питања могу директно утицати на његово здравље.
Лекар би се такође требао распитати о симптомима повезаним са анксиозношћу (нпр. Тркачким откуцајима срца, знојним длановима и грицкањем ноктију), депресијом (нпр. хиперсомнија и честе уроке плакања или мисли о самоубиству), опсесивно-компулзивни поремећај (нпр. стално вагање себе или хране, мора се имати одећу или друге ствари у савршеном редоследу, опседнути о клицама или чистоћи и радити ствари одређеним редоследом или одређеним само пута). Знање о овим стањима је од суштинског значаја ако лекар, као и тим за лечење, треба да у потпуности разумеју клинички статус сваке особе и развију детаљан план лечења.
ЛАБОРАТОРИЈСКИ И ОСТАЛИ МЕДИЦИНСКИ ТЕСТОВИ
Важно је да лекар одреди „панел за лабораторијске поремећаје храњења“ као део медицинске процене. Овај панел тестова укључује оне који се рутински не изводе на физичком прегледу, али који треба да буду урађени код пацијента са поремећајем прехране.
Тестови који се обично препоручују укључују:
- Комплетна крвна слика (ЦБЦ). Ово ће дати анализу црвених и белих крвних зрнаца у погледу њихове количине, типа и величине, као и различитих врста белих ћелија и количине хемоглобина у црвеним ћелијама.
- Цхем-20 панел. Постоји неколико различитих панела за покретање, али Цхем-20 је уобичајен који укључује разне тестове за мерење функције јетре, бубрега и панкреаса. Треба укључити укупне стопе протеина и албумина, калцијума и седиментације.
- Амилаза у серуму. Овај тест је још један показатељ функције панкреаса и користан је кад се сумња да се клијент чисти, а клијент наставља да га демантује.
- Штитна и паратиреоидна плоча. Ово треба да укључује Т3, Т4, Т7 и ТСХ (хормон који стимулише штитњачу). Ови тестови мере штитну жлезду и хипофизу и указују на ниво метаболичке функције.
- Остали хормони. Естроген, прогестерон, тестостерон, естрадиол, лутеинизирајући хормон и хормон који стимулирају фоликуле су под утицајем поремећаја у исхрани.
Који од ових тестова треба да се изводи и када их треба извести предмет је многих расправа и о њима би требало да се сарађује са лекаром. Молимо погледајте "Густоћа костију" на страници 233 за додатне информације.
- Сма-7 или електролити. Овај тест укључује натријум (НА +), калијум (К +), хлорид (Цл-), бикарбонат (ХЦО3-), азот урее у крви (БУН) и креатинин (Цреат). Пацијенти са рестриктивном анорексијом нервозе могу показати абнормалности у овим тестовима, али електролит абнормалности су далеко чешће код особа са анорексијом нервозе које прочишћавају или код појединаца са булимија нервоза. Поред тога, специфичне неправилности повезане су са специфичним врстама прочишћавања. На пример, булимичари који прочишћавају диуретицима могу имати низак ниво натријума и калијума и високи ниво бикарбоната. Низак калијум (хипокалемија) и висок бикарбонат (метаболичка алкалоза) су најчешћи поремећаји електролита који се примећују код пацијената који прочишћавају диуретицима или повраћају; ове неправилности су потенцијално најопасније. Хипокалемија може узроковати оштећења срчане проводљивости, а аритмије и метаболичка алкалоза могу узроковати нападаје и аритмије. Злоупотреба лаксатива често, али не увек, проузрокује низак ниво калијума, низак ниво бикарбоната и висок ниво хлорида, који се заједно називају хиперхлоремичка метаболичка ацидоза.
- Електрокардиограм. Електрокардиограм (ЕКГ) је тест за мерење рада срца. Овај тест неће решити сваки могући проблем, већ је користан показатељ здравља срца.
Остала испитивања треба вршити селективно. Ови укључују:
- Грудног коша. Ако пацијент бол у грудима траје, може се указати рендген грудног коша.
- Рентген абдомена. Повремено се пацијенти жале на јаку надутост која не јењава. Можда би било паметно узети Кс зраке у случају да дође до неке блокаде. Студије притиска сфинктера доњег једњака за рефлукс. Неки пацијенти имају спонтано повраћање или озбиљну пробаву код које се храна враћа у уста без присилног напора. Ово треба прегледати медицински помоћу овог теста и евентуално других препоручених од стране гастроентеролога.
- Тестови за недостатак лактозе за интолеранцију на млечне производе. Пацијенти се често жале на немогућност варења млечних производа. Понекад пацијенти развију нетолеранцију, а неки су можда имали и постојећи проблем. Ако симптоми постану превише узнемирујуће за клијента (нпр. Прекомерно варење, плинови, опекотине, осип) или ако се сумња да клијент користи ово као средство за избегавање уноса хране, лактозни тест може вам помоћи да укажете на најбољи начин да кренете напријед са лечење.
- Укупно време проласка црева за јаке опстипације. Пацијенти се често жале на затвор, али углавном се то исправља правилном исхраном. Понекад, као у случају тешке зависности од лаксатива, затвор је непрекидан и траје дуже од две недеље или је праћен јаким грчевима и боловима. Можда ће бити потребно тестирање пролаза црева као и друге препоручене од стране гастроентеролога.
- Ниво магнезијума. Магнезијум није редовно тестиран са електролитима. Међутим, низак ниво магнезијума може бити веома опасан у односу на рад срца. Ниво магнезијума треба тестирати, посебно ако је ниво калијума низак.
- Ниво фосфора. Ниво фосфора се не рутински тестира и обично је нормалан у раним фазама поремећаја храњења. Абнормални нивои фосфора имају већу вероватноћу да се нађу код анорексије нервозе, посебно током референцирања, јер се она уклања из серума и уграђује у нове протеине који се синтетишу. Ако ниво фосфора остане непроверен и постане пренизак, пацијент може да има тешкоће с дисањем, као и дисфункцију црвених крвних зрнаца и мозга. Лабораторијске тестове требало би изводити неколико пута недељно током референцирања.
- Ц-3 ниво комплемента, ниво феритина у серуму, серум гвожђе и ниво засићења трансферина. Ова четири испитивања се рутински не раде физички, али могу бити корисна код пацијената са поремећајем исхране. Они су међу најосетљивијим тестовима на дефицит протеина и гвожђа и за разлику од ЦБЦ-а и Цхем-20, често су испод нормалне вредности код храњења поремећених клијената. Ц-3 комплемент је протеин који указује на одговор имуног система, серумски феритин мери складиштено гвожђе, а серумско гвожђе мери статус гвожђа. Трансферрин је носач протеина гвожђа; ниво засићености трансферрином помаже идентификовати много пацијената који су у раним фазама супресије коштане сржи, а имају нормалан ниво хемоглобина и хематокрита.
- Испитивање минералне густине костију. Бројна истраживања показују да је дефицит минералне густине кости (коштана густина) уобичајен и озбиљан медицински рад компликација поремећаја исхране, посебно нервоза анорексије (за више информација погледајте „Густина костију“ на страници 233). Низак ниво коштане густине може резултирати остеопенијом (недостатак минерала у костима који је једно стандардно одступање испод старосне вриједности нормале) или остеопороза (мањак коштаног минерала који је више од две стандардне девијације испод нормале код патолошке преломи). Проблеми са густином костију не могу се утврдити кратким прегледом, већ се могу утврдити испитивањем. Неки пацијенти озбиљније схватају анорексију када им се покажу објективни докази о њеним последицама, као што су кости са недостатком минерала. Сви пацијенти који испуњавају критеријуме нервозе анорексије, као и они са булимијом нервозом и а прошла епизода нервозе анорексије (до 50 процената особа са булимијом нервозом), требало би да буде тестиран. Можда ће требати тестирати и друге особе које можда не испуњавају све критеријуме за поремећај исхране, али који су имали аменореју или испрекидане менструације. Све је више доказа да мушкарци са поремећајем исхране вероватно имају проблема са коштаном густином, па их такође треба тестирати. Мала телесна тежина, ниска телесна масноћа, низак ниво тестостерона и повишен ниво кортизола могу играти улогу у недостатку коштане густине код мушкараца. Погледајте чланке о мушкарцима који једу штека. За осјетљив и специфичан начин мјерења густоће костију препоручује се ДЕКСА скенирање. Има зрачење повезано са овим тестом, али много мање него што би га добили рентген грудног коша. Жене би требале имати ДЕКСА скенове плус мерење нивоа хормона, посебно естрадиола, што је, чини се, добар показатељ за РОМ. Мушкарци би требали имати ДЕКСА скенове плус мјерење нивоа тестостерона.
Такође се могу узети у обзир и други тестови, попут двадесетчетворочасовног уринарног мерења калцијума ради испитивања уноса и апсорпције калцијума и испитивања остеокалцина за мерење коштане активности. Важно је да лекар не само провери било какве медицинске компликације због којих се мора присуствовати, већ и да успостави основу за будуће поређење. Увек треба имати на уму да медицински тестови често не откривају проблеме до поодмакле фазе болести. Пацијенти који се баве крајње опасним понашањима чији се лабораторијски тестови враћају у нормалу могу добити погрешну поруку. Морамо им објаснити да тело проналази начине да надокнади гладовање; на пример, смањење брзине метаболизма ради уштеде енергије. Обично је потребно дуго времена да се тело разгради до тачке озбиљне, по живот опасне опасности.
Већина притужби на поремећај исхране, попут главобоље, стомачних болова, несанице, умора, слабости, вртоглавице, чак и несвести се не показују у лабораторијским резултатима. Родитељи, терапеути и лекари пречесто чине грешку очекујући да уплаше пацијенте побољшавајући своје понашање тако што ће их физички испит открити како би штета настала урађено. Као прво, пацијенти ретко буду мотивисани медицинским последицама и често имају став да су мршави је важније од тога да буду здрави, или им се неће догодити ништа лоше или их није брига да ли ће то бити чини. Штавише, пацијенти могу да изгледају здраво и добију нормалне лабораторијске резултате иако гладују, пијуцкају или повраћају месецима, а у неким случајевима и годинама. Следећи уноси из пацијената откривају колико ово може бити узнемирујуће.
Када ме је мајка први пут одвукла у лекарску ординацију, када ми је тежина пала са 135 на 90 килограма, сви моји лабораторијски тестови су се вратили у реду! Осећао сам се освећеношћу. Само сам се осећао као: "Видите, рекао сам вам, добро сам, па ме оставите на миру." Мој доктор ми је тада рекао: „Можда ћете изгледати здраво, али ове ће се ствари показати касније. Направите штету свом телу које се годинама можда не показује. "Нисам веровао у то, па чак и да јесам, осећао сам се беспомоћно да учиним било шта у вези с тим.
Кад сам ишао на испит и у лабораторијске послове, пивао сам и повраћао чак дванаест пута дневно, а редовно сам пушио и марихуану и хркао кокаин. Била сам јако забринута за своје здравље! На путу ка лекарској ординацији фурао сам кокаин. Кад се мој лабораторијски тест вратио у нормалу, осјећао сам се узбуђено мислећи: "Могу се извући са овим." На неки начин и ја волео бих да су тестови били гори, волео бих да су ме уплашили, можда би ми то помогло да престанем. Сада, осећам се као да није направила никакву штету, зашто се зауставити. Знам да оштећујем себе, глас ми је мрвичав, а жлезде слиновнице набрекле од непрестаног киселог прања повраћања. Кожа ми је сивкаста, а коса опада, али... моји лабораторијски тестови су били у реду!
НАПОМЕНА О БИНГЕ ЈЕДНОМ ПОРЕМЕЋАЈУ
Решавање пацијената са поремећајем једења најчешће укључује исте медицинске аспекте које треба узети у обзир рачунајте код лечења гојазних особа, попут болести срца или жучних путева, дијабетеса, високог крвног притиска и ускоро. Већина симптома преједања биће резултат пратећег дебљања повезаног са овим поремећајем. Повремено се људи савијају до даха када остану без даха када им истегнути стомаци притисну дијафрагму. У веома ретким случајевима може доћи до хитне медицинске помоћи ако се стомачни зид толико развуче да је оштећен или чак и суза. За даље информације о овој теми читалац се упућује на друге изворе о гојазности и поремећају једења.
ЉЕКОВАЊЕ
Последњи аспект медицинског управљања јесте употреба лекова за лечење постојећих психолошких стања која изазивају или доприносе поремећајима у исхрани. Прописивање и лечење ове врсте лекова понекад предузима породични лекар или интернист, али је чешће пребачен на психијатра који има специјалну обуку психофармакологија. Информације о лијековима за промјену ума који се користе код поремећаја храњења су опсежне и описане су у поглављу 14.
следећи:Филозофија и приступи лечењу поремећаја у исхрани
~ библиотека поремећаја храњења
~ сви чланци о поремећајима исхране
