Атомоксетин и стимуланси у комбинацији за лечење хиперактивности поремећаја пажње: четири извештаја о случају
Ова студија је штампана овде уз врло љубазно одобрење Тхомаса Е. Бровн, др.
АПСТРАКТАН
Атомоксетин и стимуланси показали су се ефикасним као појединачна средства за лечење хиперактивности поремећаја пажње код деце, адолесцената и одраслих. Међутим, симптоми поремећаја хиперактивног дефицита пажње код неких пацијената не реагују адекватно на лечење са једним леком ови лекови за које се претпоставља да утичу на допаининергичке и норадренергичке мреже алтернативним механизмима у различитим коефицијенти. Четири случаја су представљена да илуструју како се атомоксетин и стимуланси могу ефикасно користити у комбинацији да се продуже трајање ублажавања симптома без неподношљивих нуспојава или за ублажавање ширег спектра умањених симптома од било којег од узрочника сама. Ова комбинована фармакотерапија делује ефикасно код неких пацијената који не реагују адекватно на монотерапију, али јер готово да и нема истраживања које би утврдило сигурност и ефикасност таквих стратегија, пажљиво је праћење потребно.
УВОД
Атомокетине (АТКС), специфични норадренергички инхибитор поновне похране одобрен од стране америчке Управе за храну и лекове у Новембар 2002, први је нови лек одобрен за лечење хиперактивног поремећаја дефицита пажње (АДХД) у много година. У клиничким испитивањима која су укључивала 3.264 деце и 471 одрасле особе (Д. Мицхелсон, лична комуникација, 15. септембра 2003). Показано је да је АТКС безбедан и ефикасан као монотерапија за лечење АДХД-а.
Ово ново једињење се прилично разликује од стимуланса, одавно основаног лечења АДХД-а. Показао је минималан ризик од злостављања и није агент ИИ распореда; према томе, може се прописати допунама и лекарима дистрибуирати у узорцима. За разлику од стимуланса који делују првенствено на допамински (ДА) систем мозга, АТКС делује пре свега норадренергичким системом мозга.
Докази сугерирају да у патофизиологији АДХД-а постоји важна улога и за норепинефрин (НЕ) и ДА систем (Плисзка 2001). Чини се да когнитивни системи управљања мозга могу да постану поремећени или недовољном деструкцијом ДА и / или НЕ у синапсама или прекомерним синаптичким ослобађањем ДА и / или НЕ (Арнстен 2001). Постоји Одељење психијатрије, Медицински факултет Универзитета Јејл, Њу Хавен, Конектикат. постоји неки консензус да су ДА и НЕ централно важни у АДХД-у (Биедерман и Спенцер 1999), али њихов релативни значај два катехоламина, посебно подтипови АДХД-а или у посебним случајевима са или без специфичних коморбидитета, нису успостављен.
Иако стимуланси метилфенидат (МПХ) и амфетамин блокирају поновни унос НЕ и ДА код њихових преносника, Примарни механизам деловања ових стимулансних лекова који се широко користе за АДХД је путем допаминергичког система мозга (Граце 2001; Плисзка 2001; Соланто ет ал. 2001). До АТКС-а примарни норадренергички лекови за лечење АДХД-а били су трициклички антидепресиви. Ова средства су показала да су ефикасна у лечењу АДХД-а, али ризици од штетних кардиоваскуларних ефеката довели су до тога да многи клиничари избегну употребу крађе. Анализа трицикличких профила антидепресива указује да се ова средства доследније побољшавају симптоми понашања од АДХД-а) него когнитивна функција измерена у неуропсихолошком тестирању (Биедерман и Спенцер 1999). Супротно томе, АТКС није показао повишене кардиоваскуларне ризике и показао се ефикасним за непажљиве и хиперактивно-импулзивне симптоме АДХД-а (Мицхелсон ет ал. 2001). 2002, 2003), иако још увек није утврђена релативна ефикасност АТКС-а и стимуланса на два скупа симптома.
Механизам дејства за АТКС је специфичнији од механизма трицикличких антидепресива. Инхибира поновни унос пресинаптичким НЕ транспортором са минималним афинитетом према другим норадренергичким превозницима или рецепторима (Гехлерт ет ал. 1993; Вонг и др. 1982). Овај образац афинитета може сугерисати да његове терапијске користи проистичу искључиво из деловања на норадренергичке кругове, али поступак можда и није тако једноставан. Предклинички рад Бимастер ет ал. (2002) и Ланау и др. (1997) сугерира да норадренергичка средства попут АТКС могу деловати индиректно, али потентно на ДА систем, поред препознатог утицаја на норадренергичке рецепторе. Може бити да и стимуланси и АТКС утичу и на допаминергичке и норадренергичке кругове у мозгу, мада у различитим омјерима или секвенци.
С обзиром на сложеност АДХД-а и механизме деловања код средстава која се користе за лечење поремећаја, вероватно је да АДХД симптоми неких пацијената који реагују на један однос норадренергичке насупрот допаминергичкој интервенцији бољи него на други. За многе пацијенте АТКС или стимуланси су прилично ефикасни као појединачна средства за ублажавање симптома АДХД-а, али неки који пате од оштећења АДХД-а и даље имају значајне проблематичне симптоме када се лече стимулансом или АТКС сама.
У случајевима када је одговор добијен од једног средства недовољан, може се размотрити могућност употребе АТКС-а и стимуланса у комбинацији. Ова комбинована стратегија лечења је слична комбинацији комбинације МПХ са флуоксетином о којој су извештавали Гаммон и Бровн (1993), мада се та студија фокусирала искључиво на АДХД са коморбидним симптомима. Овај се извештај бави само лечењем основних симптома АДХД-а, као и чешћим случајевима АДХД-а компликованим различитим коморбидним симптомима (Бровн 2000).
Следећи извештаји о случајевима описују пацијенте који су пажљиво дијагностиковани с АДХД-ом који нису адекватно реаговали на лечење стимулансом или АТКС као јединим агенсом. У неким случајевима, АТКС је додат у постојећи режим стимуланса; у другима је додан стимуланс режиму АТКС. Свака кратка вињета описује проблематичне симптоме, режим рада и реакцију пацијента. Описане су могуће индикације за такав комбиновани третман, а разматрају се и ризици и користи од таквих стратегија лечења.
АТКС ДОДАН СТИМУЛАНТИМА
Неки пацијенти са АДХД-ом добијају снажан одговор од стимуланса на већину симптома АДХД-а или већину дана, али не за читав низ ублажавајућих симптома или целокупно време потребно.
Случај И
Јиммију, осмогодишњем дечаку из другог разреда, дијагностициран је АДХД-комбиновани тип, док је био у вртићу. Био је добар током школског дана на ОРОС® МПХ 27 мг к 7:00, али ову дозу је одузео 16:00, остављајући дјечака немирним, раздражљивим и жестоко противљеним наредних 5 сати до његовог пред спавање. За то време, Џими се није могао усредсредити на домаћи задатак и често је учествовао у непријатељским интеракцијама са саиграчима и породицом. Такође је био веома раздражљив и опозиционаран сваког јутра, око сат времена, све док његов ОРОС МПХ није ступио на снагу. Поред тога, Џими је имао хроничне потешкоће у сну, дугогодишњи проблем који је утицао на његово лечење стимулативним лековима. Дозе од 2,5, 5 и 7,5 мг МПХ са тренутним ослобађањем (МПХ-ИР) су покушане у 15:30 по подне. допунити јутарњу дозу ОРОС МПХ-а. Дозе од 2,5 и 5 мг биле су неефикасне; Доза од 7,5 мг након школе била је корисна у ублажавању Јиммијеве раздражљивости и опозиционог понашања након школе и увече. Овај режим је, међутим, морао да се прекине, јер је оставио Џимија са снажно смањеним апетитом за поподне и увече, што је озбиљан проблем за овог дечака који је имао мање телесне тежине. Тхе 3:30 п.м. доза је такође погоршала његове хроничне потешкоће у сну. Клонидин 0,1 мг 1/2 тачка к 3:30 п.м. и 1 картица х била је корисна у ублажавању поподневне раздражљивости и потешкоћа са успављивањем, али није му помогло да се његова фокусираност на домаће задатке или озбиљни проблеми с јутарњом рутином који су били стресни за читав домаћинство.
Клонидин је обустављен и започет је суђење АТКС 18 мг кам-а док је наставио ОРОС МПХ. Јимми-ови проблеми са спавањем су се знатно побољшали у року од неколико дана. Његова раздражљивост и супротност су се незнатно побољшали у року од неколико дана и значајно током наредне 3 недеље након што је доза АТКС-а повећана на 36 мг на крају прве недеље. Поред тога, родитељи су после 3 недеље пријавили да је Џими углавном мање раздражљив буђење и много већа сарадња с јутарњим рутинама, чак и током сата пре његовог ОРОС МПХ-а ступио на снагу. Пацијент је наставио у овом режиму ОРОС МПХ и АТКС 4 месеца уз сталну корист и без штетних ефеката. Апетит је и даље помало проблематичан увече, али много мање него током третмана поподневном дозом МПХ-ИР-а.
Овај случај наглашава корисност АТКС-а за ублажавање потешкоћа у сну и за побољшање опозиционог стања понашања у касно поподне, рано увече и ујутро, у време када се ОРОС МПХ или истрошио или још није преузео ефекат. Није било јасно да ли је АТКС појачао позитивне ефекте МПХ-а током дневних сати, али нису пријављени негативни ефекти. Предности АТКС-а добијене су без штетних ефеката који су пратили испитивања МПХ-ИР-а примењена после школе.
Случај 2
Јеннифер, 17-годишњакињи дијагностикована је АДФИД, претежно непажљивог типа, у деветом разреду. У почетку је лечена применом Аддералл-КСР® 20 мг к 6:30 ујутро док је кренула у школу. Аддералл-КСР је пружао покриће тек око 16.30, што је било довољно за дане када су домаћи задаци били релативно лагани и могли су се обавити одмах након школе.
На почетку своје млађе године, Јеннифер и њени родитељи затражили су прилагођавања лековима који би продужили покривање на вечер. Због хонорарног запослења након школе, Јеннифер је сада морала да ради домаћи задатак увече. Такође се сада возила у школу и у школу, на посао и са ње, и у друге активности. Након што је имала мању несрећу са моторним возилом изазваном непажњом, Џенифер и њени родитељи одлучили су да то буде важно је да увече има покривеност лековима како би јој помогла у обављању домаћих задатака и побољшала пажњу када вожња.
Јуниферова јутарња доза одржавана је на 20 мг Аддералл-КСР, а Аддералл-ИР 10 мг је додата у 15:30. Ово пружала је покривеност до око 10 сати, али то је навело да се Јеннифер у касним тренуцима осећа крајње немирно и анксиозно поподневни. Ови штетни ефекти нису ублажени смањењем дозе Аддералл-ИР на 5 мг. Штавише, нижа доза ЈР-а није пружила довољну контролу симптома Џенифер увече због домаћих задатака, па је морала да је напусти после школског посла.
Када је АТКС постао доступан, Јеннифер је започела АТКС 18 мг кам током једне недеље истовремено са постојећим режимом Аддералл-КСР 20 мг кам. Након неколико дана када је била несносна због ове комбинације, пријавила је да нема других штетних ефеката и незнатног побољшања у способности да домаћи задатак ради увече. АТКС је повећан на 40 мг кам. Доживела је 2 дана сомноленције на овој повећаној дози, али она се изгубила трећи дан.
Током наредне 3 недеље, Јеннифер је пријавила да се осећа мирније, усредсређено и буднија током дана и увече до спавања. Већ 5 месеци Јеннифер и њени родитељи наставили су извештавати о доброј контроли симптома АДХД-а током дана и вечери, без пријављених штетних ефеката.
Јеннифер је успела да толерише и користи Аддералл-КСР дан ујутру, али није добро реаговала када је друга доза Аддералл-а дата после подне. Комбинација Аддералл-КСР и Аддералл-ИР чинило се да ствара акумулирани ниво до касног поподнева што јој је узроковало изразити немир и анксиозност Комбинација Аддералл-КСР са АТКС-ом омогућила је боље ублажавање симптома АДХД-а током дана и поподне и вече. У овом режиму, Јеннифер се није осећала анксиозно или немирно и била је у стању да се добро провела током школе, увече је завршила домаћи задатак и наставила је након школског посла. Такође је известила да се осећа концентрисано више током вожње увече, у тренуцима када се очекује да ће стимуланс изгубити ефикасност. Проширено трајање покривања лековима, посебно за вечери и викенде, може бити за возаче са АДХД-ом пружају важну заштиту од повећаних сигурносних ризика пријављених за возаче са овим поремећајем (Барклеи ет ал. 2002).
СТИМУЛАНТИ ДОДАТИ У АТКС
Неки пацијенти са АДХД-ом добивају позитиван одговор лечења само АТКС-ом, али настављају да пате са додатним оштећењима која су врло проблематична.
Случај 3
Франк, деветогодишњаку Франк, дијагностициран је АДХД-комбиновани тип у седмом разреду. Тада му је суђено на МПХ, али није добро реаговао на дозе од 10 или 15 мг. Када је доза повећана на 20 мг дневно, доживео је значајно побољшање симптома и непажње и хиперактивност / импулсивност, али је одбио да настави јер је ова већа доза узроковала озбиљно тупање афекта и анорексија Након тога суђено му је на мешовитим солима амфетамина и на ОРОС МПХ. Уз све ове стимулансе, доза потребна за постизање значајног ублажавања симптома АДХД-а узроковала је исте неподношљиве нуспојаве.
Френку је затим суђено на нортиптилине (НТ) до 80 мг хс. У овом режиму његови хиперактивни и импулсивни симптоми су изразито ублажени, али су његови непажљиви симптоми и даље били проблематични. и није волео режим јер му је учинило да осећа да је изгубио "искру", мање тешку замрачење афекта него на стимулансе, али још увек довољно непријатно да га натера да невољко узима лекови. Током две године имао је неколико епизода да је прекинуо лечење НТ-ом како би избегао нежељене ефекте фрустриран падом оцена и проблема са понашањем, а затим несретно настављање лечења на НТ режим.
Франк је затражио суђење АТКС-у одмах након што је он постао доступан. НТ му је укинута и започета је са 25 мг кам током једне недеље, након чега је доза повећана на 50 мг, а затим, недељу дана касније, на 80 мг кам. Након мањих гастроинтестиналних тегоба и неке сомноленције током прве недеље, нису регистровани штетни ефекти. Франк је у почетку пријавио да нема користи, али након 3 недеље приметио је да се осећа смиреније током дана. Његови родитељи и наставници су током дана извештавали о побољшаном понашању, али они и Франк приметили су да и даље показује велике потешкоће у одржавању концентрације за академске задатке.
У 6. недељи, Франков режим АТКС од 80 мг кам-а подељен је на 40 мг понуде и затим је повећан са ОРОС МПХ 18 мг кам. Изјавио је да је то мало побољшало његову способност да се сети онога што је прочитао и да се фокусира на своје школске задатке. На његов захтев, доза је повећана на ОРОС МПХ 27 мг кам са АТКС 40 мг лицитацијом. Франк наставља са овим режимом 4 месеца без негативних ефеката.
Извештава да се у овом режиму осећа "као мој редовни ја", а оцене су му побољшане у свим предметима. Франк-ово повремено прекидање лечења НТ-ом илуструје важан проблем који се често јавља, нарочито код адолесцената. Неудобни нежељени ефекти као што је захуктавање афекта могу значајно ометати поштовање третмана, чак и ако режим значајно побољшава циљне симптоме. Комбинација АТКС-а и ОРОС МПХ-а ублажила је овај проблем који је претио да ће потпуно нарушити Френково лечење. Овај комбиновани режим развијен у сарадњи са Франком такође је резултирао бољом контролом симптома ширег спектра за лечење.
Случај 4
Шестогодишњем Георгеу је дијагностициран АДХД-комбиновани тип и противничко опозициони поремећај након 3 месеца у целодневном вртићу. Његов учитељ се пожалио да Георге није хтео да следи упутства и није могао да одржи пажњу на задатке. Георгеови родитељи су известили да је током неколико година био све опречнији код куће, толико да нису могли да добију ниједну бејби да се врати по други пут. Често се свађао са децом из окружења и био је аргументативан и непоштен према својим родитељима и другим одраслим особама. Родитељи су такође известили да је Георге још од раног детињства имао хроничне потешкоће у сну. Упркос њиховим напорима да га смире, он није могао да се наспава до 10 до 23:30.
Георге је покренут на АТКС 18 мг кам-а. У почетку се жалио на болове у стомаку, али овај се нестао у року од неколико дана. Доза је повећана на 36 мг кам након 1 недеље. После две недеље, родитељи су пријавили да се Џорџ увече почео лакше слегати и заспао без већих потешкоћа до 20:30 по подне Такође су приметили побољшање у поштовању јутарње рутине и изласка на школа. Након 3 недеље, учитељица је пријавила да је Георге сарађивао у следећим правцима и имао је бољи став са другом децом, али је напоменуо да му је још увек тешко одржавати пажњу на причама, игри или читању вежбе.
Пошто је достигнута препоручена граница дозирања АТКС-а за Георгеову тежину, испитивању Аддералл-КСР 5 мг кам је додато у АТКС режим. То је додатно побољшало Георгеово понашање и повећало његову способност да одржи пажњу у школи, али је такође узроковало повећане потешкоће у сну. АТКС доза је тада подељена тако да је Георге примио 18 мг АТКС уз јутарњу дозу стимуланса и 18 мг АТКС током вечере. Ово је обновило побољшање сна. Георге је наставио са овим режимом 3 месеца, са израженим побољшањима у кући и школи и без штетних ефеката. АТКС је изабран као почетна интервенција за Георгеа, јер је понудио могућност да се реши његових тешких проблема са сном као и његово веома проблематично опозиционо понашање и непажња користећи један агент са релативно глатком покривености током читавог периода дан.
АТКС је Георгеу био од велике помоћи, али учитељеви извештаји о континуираним симптомима непажње који су ометали нагињање указали су на потребу даље интервенције. Већа доза АТКС-а није испробана јер је студија о одговору на дозу АТКС-а (Мицхелсон ет а!. 2001) нису показале додатну корист за дозе веће од 1,2 мг / кг / дан. У овом тренутку испробана је комбинација АТКС-а и стимуланса сваког јутра. Дељење дозе АТКС-а пружило је начин да се задрже предности стимуланса уз одржавање побољшаног сна.
РИЗИЦИ КОМБИНИРАЊА СТИМУЛАНАТА СА АТКС-ом
Стимуланти и АТКС подвргнути су опсежним клиничким испитивањима која су показала сигурност и ефикасност у њиховој употреби као појединачних лекова за лечење АДХД-а. У последњих 30 година са стимулансима се накупила огромна количина истраживања и клиничких искустава. Већина тога је била са основношколцима, али постоји велико истраживање истраживања о стимулансима код адолесцената и одраслих. Греенхилл и др. (1999) сумирали су студије које укључују 5.899 особа које су показале да су стимуланси сигурни и ефикасни за лечење АДХД-а. АТКС још увек није тестиран на широј популацији пацијената који се лече изван заштитних ограничења клиничких испитивања, али то је био показао се сигурним и ефикасним у клиничким испитивањима која су укључивала преко 3.700 појединаца, што је много већи узорак него за друге нестимулантске лекове који су тестирани за АДХД. Међутим, значајни докази о сигурности и ефикасности АТКС-а и стимуланса као појединачних средстава не дају задовољавајуће доказе о сигурности и користима употребе ових средстава заједно.
Комбинација стимуланса с АТКС-ом описана у овим случајевима до сада је била од велике помоћи у ублажавању симптома АДХД-а пацијената без икаквих препознатих штетних ефеката. Тренутно, међутим, готово да нема података о истраживању који би доказали сигурност и ефикасност таквих комбинованих третмана. Произвођач АТКС известио је да тестови комбиноване примене МПХ и АТКС нису резултирали повишен крвни притисак, али није објављено много више о употреби ова два лека заједно.
Када се заједно користе више од два лека, могућност нежељених ефеката додатно се повећава. Имали смо једног средњошколца од 18 година код кога је комбинација три лека произвела значајне, али пролазне штетне ефекте. Тешки симптоми АДХД-а овог студента и умерена дистимија одговорили су само делимично на годину дана лечења ОРОС МПХ 72 мг кам са флуоксетином 20 мг кам. Када су му сталне потешкоће са симптомима непажње довеле у питање његов завршетак средње школе; АТКС 80 мг је додан у постојећи режим. Након што је овај режим добро функционисао 6 недеља, започет је сужавање ради укидања флуоксетина. Пре него што је сужење смањено, дечак је пријавио акутну епизоду главобоље и вртоглавице у школи. Школска сестра установила је да му је крвни притисак био 149/100 мм Хг; претходна основна вредност била је константно 110/70 мм Хг. Сви лекови су обустављени све до његовог притисак је поново стабилизован у трајању од 2 недеље, у то време се поново покренуо АТКС, а затим ОРОС МПХ недељно касније. Хипертензивна епизода је очигледно резултат дејства флуоксетина на метаболизам АТКС-а. Ово је доказ који потврђује упозорење произвођача АТКС-а да се мора користити опрез када се истовремено користе АТКС јаки инхибитори ЦИП2Д6, као што је флуоксетин. Комбинација АТКС-а и ОРОС МПХ-а је корисна и добро подношена код овог пацијента након што се флуоксетин потпуно испрао, што је требало предузети пре додавања АТКС-а.
Недостатак систематских истраживања о употреби лекова са АДХЛ-ом у комбинацији је пример ширег проблема у психофармакологији, нарочито у психофармаколошком лечењу деце и адолесцената. Пракса употребе лекова у комбинацији је све распрострањенија. Сафер ет ал. (2003) недавно су прегледали клиничка истраживања и практичну литературу од 1996. до 2002. године како би проценили учесталост попратних психотропија код младих. Извештавали су да су током 1997-1998. скоро 25% посета лекара репрезентативног лекара за младе у којима је написан рецепт за стимулисање такође је повезано са употребом истодобних психотропних лекови. Ово је петоструко повећање у односу на стопу у периоду 1993-1994. Повишене стопе употребе алтернативних комбинација лекова за лечење других психијатријских поремећаја у пронађена су и деца која обично лече агресивно понашање, несаницу, тикове, депресију или биполарност поремећај. Очигледно је да се комбинована фармакотерапија са децом повећава упркос недостатку одговарајућег истраживања сигурности таквих комбинација.
Неки би могли поставити питање зашто клиничари користе комбиновани фармакотерапијски третман пре него што је он у потпуности оцењен у контролисаним испитивањима. Обично је образложење да очигледни ризици за одређеног пацијента изгледају значајно мање штетни од могућих не пружања таквог лечења и да постоји потенцијална значајна корист за пацијента који пати погоршање. Главни проблем овог приступа је недостатак адекватног истраживања који ће усмеравати процене могућих ризика и користи од примене комбинованог лечења. Сличне несигурности постоје у многим областима медицине.
Случајеви описани у овом извештају одражавају различите проблеме који нису били опасни по живот, али су значајно утицали на учење, школска постигнућа, породицу живот и / или социјални односи ових пацијената на начине који су имали значајан негативан утицај на функционисање и квалитет живота деце и њихових породице. Свака особа изводи неку корист од лечења једним агенсом, али значајним симптомима АДХД-а или повезаним оштећењима устрајали на режиму монотерапије - У тим случајевима ни родитељи, ни клиничари нису били укључени у куијотску потрагу савршенство; та деца и породице су патиле од умањења симптома неадекватно ублажених лечењем са једним леком.
У таквим случајевима, клиничари морају пажљиво одмерити потенцијалне предности и ризике прихватања ограничених користи добијене од 1 мм монотерапије у односу на потенцијалне ризике и користи од комбиноване употребе агенти. Као што је примијетио Греенхилл (2002), „Појединац појединац мора донијети кључне одлуке приликом лијечења појединог пацијента, често без лијечења ауторитативан одговор или правац из истраживачке литературе. "Греенхилл је додао да чак и када је релевантна истраживачка литература доступна даје „просечне групне податке за процену ефеката лекова, евентуално недостајуће важне разлике у подгрупи у одговору на лечење“ (поглавље 9, стр. 19-20). Задатак клиничара је да прилагоди интервенције лечења користећи разумевање релевантне науке, заједно са осетљивим разумевањем одређеног пацијента.
У овде представљена четири случаја; комбинација АТКС-а са стимулансима наизглед је била сигурна и ефикасна. До сада смо добили сличне резултате у 21 другим случајевима без значајних штетних ефеката. Међутим, овакви анегдотски извештаји, посебно током кратког временског оквира, нису довољни да се утврди сигурност у одсуству адекватно истраживање, одлуке о кориштењу ове комбинације АТКС и стимуланса треба доносити за сваки случај, са потпуним откривање ограничене истраживачке базе која се даје пацијенту или родитељима и уз континуирано праћење ефикасности и могуће нежељени ефекти.
следећи:
РЕФЕРЕНЦЕ
Арнстен АФТ: Допаминергички и норадренергични утицаји на когнитивне функције. У: Стимулантни лекови и АДХД: основна и клиничка неурознаност Уредио Соланто МВ, Арнстен АФТ, Цастелланос ФКС Нев Иорк, Окфорд Университи Пресс, 2001, стр. 185-208.
Барклеи РА, Мурпхи КР, ДуПаул ГИ, Бусх Т: Вожња код младих са поремећајем хиперактивности са недостатком пажње: знање, неповољни резултати и улога извршног функционисања. Ј. Неуропсихол Соц 8: 655-672. 2002.
Биедерман Ј, Спенцер Т: Поремећај дефицита пажње / хиперактивности (АДХД) као норадренергични поремећај. Биол психијатрија 46: 1234-1242, 1999.
Бровн ТЕ: Нова разумевања поремећаја пажње и коморбидитета. У: Поремећаји и недостаци пажње код деце, адолесцената и одраслих. Уредио Бровн ТЕ. Васхингтон (ДЦ), Америцан Псицхиатриц Пресс, 2000, стр. 3-55.
Бимастер ФП, Катнер ЈС, Нелсон ДЛ, ХемрицкЛуецке 5К, Тхрелкелд ПЦ, Хеилигенстеин ЈХ, Морин СМ, Гехлерт ДР, Перри КВ: Атомокетине повећава ниво ванћелијских норепинефрин и допарнин у префронталном кортексу штакора: потенцијални механизам за ефикасност поремећаја пажње / хиперактивности Неуропсицхопхармацологи 27:699-711, 2002.
Гаммон ГД, Бровн ТЕ: Флуоксетин и метилфенидат у комбинацији за лечење поремећаја пажње и коморбидног депресивног поремећаја. Ј Цхилд Адолесц Псицхопхаррнацол 3: 1-10, 1993.
Гехлерт ДР. Гацкенхеимер СЛ, Робинсон ДВ: Локализација места везивања мозга штакора за [3Х] томоксетин, енантиомерно чист лиганд за места поновног прихвата норепинефрина. Неуросци Летт157: 203-206, 1993
Граце АА: Психостимуланси на деловање допамина и функције лимнбичког система: Релевантност за патофизиологију и лечење АДХД-а. У: Стимулантни лекови и АДХД: основна и клиничка неурознаност. Уредили Соланто МВ, Арнстен АФТ, Цастелланос ФКС. Нев Иорк, Окфорд Университи Пресс, 2001, стр. 134-157.
Греенхилл Л: Лечење стимулативним лековима деце са поремећајем хиперактивности са дефицитом пажње. У: Хиперактивни поремећај дефицита пажње: стање науке, најбољи квалификацијски уреди уредио Јенсен ПС, Цоопер ЈР. Кингстон (Нев Јерсеи), Институт за грађанска истраживања, 2002, стр. 1-27.
Греенхилл Л, Халперин ЈМ, Абикофф Х: Стимулантни лекови. Ј Ам Ацад Дечија адолесцентна психијатрија 38: 503-512, 1999.
Ланау Ф, Зеннер М, Цивелли О, Хартманн Д: Епинефрин и норепинефрин делују као моћни агонисти на рекомбинантном хуманом Д4 рецептору Ј4 Неуроцхем 68: 804-812, 1997.
Мицхелсон Д, Адлер Л, Спенцер Т, Реимхерр ФВ, Вест СА, Аллен АЈ, Келсеи Д, Верницке И, ДиетрицхА, Милтон Д: Атомокетине код одраслих са АДХД-ом: Две рандомизоване, плацебо-контролиране студије. Биол психијатрија 53: 112-120, 2003.
Мицхелсон Д. Аллен АЈ, Буснер Ј. Цасат Ц, Дунн Д, Кратоцхвил Ц, Невцом Ј, Саллее ФР, Сангал РБ, Саилор К, Вест СА, Келсеи Д, Верницке Ј, Трапп Њ, Хардер Д: Атомоксетин једном дневно за децу и адолесценте са поремећајем хиперактивности дефицита пажње: рандомизовани, плацебо-контролисани студија. АмЈ Психијатрија 159: 1896-1901,2002
Мицхелсон Д, Фариес Д, Верницке Ј, Келсеи Д, Кендрицк К, Саллее ФР, Спенцер Т; Студијска група Атомокетине АДХД-а: Атомокетине у лечењу деце и адолесцената са поремећајем дефицита пажње / хиперактивности: рандомизована, плацебо-контролисана студија о одговору на дозу. Педијатрија 108: Е83, 2001
Плисзка СР: Упоређивање ефеката стимулансних и нестимулативних средстава на функцију катехоламне: импликације на теорије АДХД-а. У: Стимулантни лекови и АДХД: основни и клинички неоксосценција Уредио Соланто МВ, Арнстен АФТ, Цастелланос ФКС. Нев Иорк, Окфорд Университи Пресс, 2001, стр. 332-352.
Сигурнији ДЈ, Зито ЈМ, Доскеис 5: Истовремени психотропни лекови за младе. Ам Ј Псицхиатри 160: 438-449,2003.
Соланто МВ, Арнстен АФТ, Цастелланос ФКС: Неурознаност деловања стимуланса код АДХД-а. Ин; Стимулантни лекови и АДХД: основна и клиничка неурознаност. Уредио Соланто МВ АрнстенАФТ, Цастелланос ФКС. Нев Иорк, Окфорд Университи Пресс, 2001, стр. 355-379.
Вонг ДТ, Тхрелкелд Ит, Бест КЛ, Бимастер ФП: Нови инхибитор уноса норепинефрина лишен афинитета према рецепторима у мозгу штакора. Ј Пхармацол Екп Тхер 222: 61-65, 1982.
