Како лекар лечи АДХД-ом комбинованом терапијом

Када ме људи питају о најновијим, највећим Лекови АДХД-а, мој одговор их често разочара. „Не знам који је лек за вас“, кажем, „али знам како да вам помогнем да пронађете одговарајући (е) лек.“

Открио сам „комбиновану терапију“ случајно. Израз се односи на употребу а стимуланс и а не стимулансе да смањи Симптоми АДХД-а. У овој медицинској школи није било предавања о овој терапији и још није било студија о њој, 2000. године, када сам започео своју АДХД праксу. За то сам сазнао од својих пацијената, који су приметили да је то урадио врло ефикасан посао помажући им да управљају симптомима.

2003. године објављен је сасвим другачији лек против АДХД-а, назван не-стимулансе. Име му је атомоксетин (Страттера), а обећало је да ће бити најбољи лек икад. На папиру, то је. Чинило се да рани извештаји обећавају позитивне и конзистентне ефекте, без лекова који се истроше у 17:00, проблеми са спавањем, сузбијање раста или апетита и месечни позиви на нови рецепт.

У мојој пракси нисмо могли да дочекамо да то испробамо. Замолили смо 35 родитеља да ураде унакрсну титрацију. Тридесет пет деце узимало је половину дозирања стимуланса плус половину циљне дозе атомоксетина током две недеље, а затим су прешли на узимање само атомоксетина. Ово је урађено у знак чињенице да је потребно да се прикупе ефекти атомоксетина.

Претпостављали смо да ће половина наших породица пацијената више вољети нови лијек, али, опет, пацијенти су нас научили нечему што истраживање није успјело предвидјети. Половина њих тражила је да наставимо оба лека. Одлучили смо да верујемо извештајима пацијената и наставимо ову нову терапију, иако тада није било доступних студија које би подржале ову праксу.

[Самотестирање: Да ли имам АДХД? Додати симптоме код одраслих]

Пацијенти са комбинованом терапијом и даље раде веома добро. Већина је значајно смањила дозе стимуланса. Последице било је мање него код пацијената који су узимали само стимулансе. Буђење је било мање мучно и процес припреме за школу је био лакши. Породични живот је био бољи, без рушења које многе породице прихватају као "нормалне" јер се стимуланси истроше.

2006. године разговарао сам Тимотхи Виленс, М.Д., који је радио студију комбиноване терапије у ХарвардЦентар за проучавање неуро-психофармакологије. Користили су комбиновану терапију високе дозе са атомоксетином (Страттера) и ОРОС-метилфенидатом (Цонцерта). Резултати су били запањујући. Пацијенти који су завршили студију имали су одговоре на нивоу ремисије - (ССР) већи од 90 процената. Пацијенти Др. Виленса нису били само мало бољи; симптоми АДХД-а нестали су и пажња им је била нормална.

Дозе лекова потребне за постизање ових резултата изазвале су неподношљиве нежељене ефекте код многих пацијената. Ово је уобичајено питање у студијама оптимизације дозе, јер се од учесника тражи да толеришу нежељене ефекте како би се измерило најбоље техничко побољшање.

Др Виленс је у својој студији користио велике дозе оба лека, али моји комбиновани пацијенти су узимали много ниже дозе и нисмо видели пораст нуспојава. Елиас Саркис, др. Сц, и ја смо објавили податке из наше праксе у студија из 2015. године, које су показале оно што је показало већина каснијих студија - стопе нуспојава су биле исте код комбиноване терапије и монотерапије.

[Врхунски водич за лекове против АДХД-а]

Већина одраслих пацијената у мојој пракси који узимају стимулансе са продуженим ослобађањем требају просечне до високе дозе да би постигли оптимално смањење симптома. Обично пријављују од 8 до 10 сати користи лекова, а већина захтева суплементе кратког дејства за лечење вечерњих симптома. Супротно томе, већина пацијената на комбинованој терапији узима дозе ниских до умерених стимуланса и пријављују трајање користи дуже од 12 сати.

Боља контрола симптома АДХД-а комбинованом терапијом

У прошлости, када је лек са стимулансима давао само делимичну корист у стандардним дозама, одобреним од ФДА, уобичајено је било да се титра на веће дозе. Након година искуства са комбинованом терапијом, ретко користим ове дозе. Ако стимуланс не решава симптоме у стандардним дозама, обично има смисла третирати преостале симптоме другим леком. Ево примјера како је комбинирана терапија дјеловала на два моја пацијента:

Хеиди је 28-годишња радила мајка са АДХД-Ц. Лечио сам је са 72 мг МПХ-ЕР дневно (Цонцерта). Њена организација и пажња побољшали су се, али је и даље осећала ослабљене симптоме током радног дана - потешкоће у довршавању посла и лоше управљање фрустрацијама. Резултат симптома АДХД-РС (рејтинг скала) био је 32, а смањење броја симптома (ССР) 25 посто. Ефекти лекова су се смањили до 18:00. Код куће је породични живот био тежак, и била је незадовољна родитељством. За своју децу није преостало ништа. Тако смо променили њен план лечења: смањио сам МПХ-ЕР Цонцерта на 54 мг / дан и додао атомокетине (Страттера) 40 мг / дан.

Током Хајдине једномесечне посете, њен симптом се смањио на 14, а њен ССР повећао се на 65 процената. Имала је много бољу контролу симптома увече током породичног времена. Осећала се мање анксиозно. Разговарали смо о даљем смањењу дозе стимуланса. Смањио сам Концерту на 27 мг / дан и повећао атомоксетин на 60 мг / дан.

Током следеће шестомесечне посете Хајди, известила је да је смањење симптома увече било добро. Стимулативни ефекти опадали су знатно постепеније, а она није могла да прецизира када су се одвојили. Њен резултат АДХД-РС износио је 10, а њен ССР 80 посто. Њен супервизор је приметио неколико побољшања у свом последњем прегледу перформанси на послу. Породични живот је био бољи кад се вратила кући с посла, иако је то и даље изазов. Хеиди је комбинацију узимала неколико година без губитка ефикасности.

Бољи профил нуспојава са АДХД комбинованом терапијом

Нежељени ефекти су најчешћи разлог зашто особе са АДХД-ом прескачу или прекидају своје стимулансе. "Ефекти су велики током недеље, али викендом се морам опустити и надокнадити сан", каже мој пацијент Еугене. „Неки дан једноставно не желим лекове због којих се осећам као да нешто радим сваког тренутка.“

Еугене је 20-годишњи студент који је стекао пристојне оцене од када је почео да се лечи током своје прве године. Узимао је 40 мг Аддералл КСР, и то му је помогло да се фокусира на часовима. Вечерас му је било потребно 10 мг амфотамина за повишење, како би му помогао да уради домаћи задатак. Његов типични дан почео је у 10 сати и завршио у три или четири следећег јутра. Са лечењем АДХД-а, његов рејтинг скала симптома побољшан је са 46 на 20, а ГПА је побољшана са 1,5, у првом семестру, на 2,8 у другој години. Тренирање је побољшало његове навике у учењу, али одуговлачење и завршеци у семестру били су још увек ту. Није му се свидело "осећај лечења".

Променио сам његов план лечења додавањем 40 мг атомоксетина и смањивањем Аддералл-а на 30 мг. То сам радио преко лета, јер се бринуо да ће његове оцене пасти на нови план лечења.

Током једномесечне посете, оцена рејтинга симптома пала је на 15, а смањење броја симптома достигло је 67 процената. Није осећао потребу да прескаче лекове викендом, и узимао га је сваки дан, „осим ако нисам превише спавао“.

Пребацио сам Еугене на 50 мг лисдексамфетамина (Вивансе) и наставио атомоксетин 40 мг. (Постоји само 20 мг амфетамина у овој дози Вивансеа, тако да то представља двотрећинско смањење његове дозе стимуланса.)

Кад сам видио Еугена на сљедећој шестомјесечној посјети, оцјена му је скромна скала симптома пала на 12 (ССР 74), а његов просјечни просјек за јесенски семестар попео се на 3,2. Поред тога, Еугене је довршио неке радове пре времена (по први пут у животу) и није морао да стоји будно целу ноћ како би се изборио за своје финале. Могао је свакодневно узимати лекове. "Осећам се као и сада, а не као да ме лекови покрећу."

Проблеми или проблеми са комбинираном терапијом АДХД-а

Не побољшавају се сви толико колико Хеиди и Еугене. Комбинована терапија је често скупља од употребе једног лека, мада смањење дозе стимуланса понекад избалансира трошкове узимања другог лека. Поред тога, покусаји за одабир и прецизно подешавање другог лека могу бити изазовни за даваоце услуга. Користим атомоксетин, али други лекари додају гванфацин, бупропион и антидепресиве стимулансу, што све може бити ефикасно.

Неки лекари можда нису свесни комбиниране терапије, а другима може бити непријатно због тога, као што сам био у почетку. Важно је обавити суђење ако мислите да би могло помоћи. Испитивање комбиноване терапије није одлука за лечење. То је само суђење да се види да ли је боље.

Орен Масон, доктор медицине, је лекар у Пажња МД у Гранд Рапидс, Мичиген. Говори о АДХД-у професионалној и лаичкој публици, консултант је за сигурност лекова и истраживач.

[Бесплатни водич: Шта треба да знате о лековима АДХД-а]

Ажурирано 13. августа 2019